W badaniu PROGRESS (The Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) 6105 chorym po udarze mózgu lub TIA podawano peryndopryl (4 mg/dobę) w monoterapii, peryndopryl (ACE-I, 4 mg/dobę) z indapamidem (diuretyk, 2,5 mg/dobę) lub placebo. Po średnio 3,9-rocznej obserwacji stwierdzono spadek względnego ryzyka wystąpienia udaru mózgu o 28%, jednak skuteczność istotną statystycznie wykazano dla grupy przyjmującej łącznie oba leki [53].

Podobne dane prezentują autorzy badania MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention). Włączono do niego 1405 chorych po udarze mózgu z towarzyszącym nadciśnieniem, u których stosowano antagonistę receptora AT1 (eprosartan) lub CCB (nitrendypinę). Efekt hipotensyjny był podobny dla obu leków. Wykazano jednak, że leczenie eprosartanem było skuteczniejsze i wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru o 25% w porównaniu z nitrendypiną (236 zdarzeń, częstość zdarzeń 0,75, 95% PU 0,58-0,97). Pobudzanie receptorów AT2 przyniosło prawdopodobnie poza efektem hipotensyjnym inne korzystne efekty. Trzeba jednak podkreślić, że w tym badaniu monoterapię otrzymywało jedynie 33-34% chorych (nitrendypina lub eprosartan), natomiast u pozostałych stosowana była terapia łączona z innymi lekami hipotensyjnymi [54].

Badanie VALUE (Valsartan Antihypertensive Long--Term Use Evaluation) z walsartanem nie potwierdziło natomiast przewagi sartanów nad CCB w zapobieganiu udarom mózgu. W badaniu tym amlodypina okazała się skuteczniejsza w zmniejszaniu ciśnienia, zwłaszcza we wczesnym okresie jej stosowania (spadek BP o 4,0/2,1 mm Hg i 1,5/1,3 mm Hg odpowiednio po miesiącu i roku jej stosowania) [55].

Podobne wyniki uzyskano w badaniu PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), do którego włączono 20 332 chorych po przebytym w ciągu ostatnich 90 dni udarze mózgu. Przydzielono ich losowo do grupy otrzymującej ACE-I (telmisartan 80 mg/dobę) (n=10146) lub placebo (n=10186), które dodane były do standardowej terapii przeciwnadciśnieniowej. W 2,5-rocznej obserwacji telmisartan nie zmniejszał ryzyka nawrotu udaru (HR 0,95, 95% PU 0,86-1,04) [56].

Mimo że najwięcej danych dotyczących skuteczności w obniżaniu ciśnienia w profilaktyce wtórnej udarów mózgu zgromadzono dla ACE-I, sartanów i tiazydów, to nadal trudno ustalić optymalny sposób leczenia nadciśnienia, a dobór leków powinien być indywidualny, uwzględniający choroby współistniejące i przeciwwskazania u poszczególnych chorych [44,57].

Dużo kontrowersji budzi obniżanie ciśnienia u chorych po udarze mózgu ze współistniejącym zwężeniem tętnic szyjnych ≥70%, gdy światło rezydualne naczynia wynosi ≤2 mm. U tych chorych przy braku dobrze rozwiniętego krążenia obocznego lub wariantu anatomicznego pod postacią niekompletnego koła Willisa niskie ciśnienie perfuzyjne krwi może prowadzić do niedokrwienia, zwłaszcza obszarów z pogranicza unaczynienia (tzw. ostatniej łąki). Szczególnie podatni na to powikłanie są chorzy z niedrożną kontralateralną tętnicą szyjną lub tętnicą podstawną. U tych chorych nie powinno się zbyt gwałtownie i zbyt intensywnie obniżać ciśnienia [58,59].

Podobnie u osób starszych gwałtowne i intensywne obniżanie ciśnienia nie przynosi istotnych korzyści. W opublikowanej w 2010 r. metaanalizie badań dotyczących leczenia nadciśnienia u chorych w wieku >80 lat większą redukcję śmiertelności obserwowano w grupie otrzymującej mniej intensywne leczenie [60].

Obecnie celem w profilaktyce wtórnej udaru mózgu powinny być wartości <120/80 mm Hg, natomiast wymierne korzyści kliniczne chorzy odnoszą już przy obniżeniu ciśnienia o 10/5 mm Hg. Należy zapewnić stabilne, prawidłowe wartości ciśnienia i unikać jego gwałtownych wahań [44].

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze jest nie tylko istotnym czynnikiem ryzyka pierwszego udaru, ale także zwiększa ryzyko kolejnych udarów i śmiertelności w tej grupie chorych. Uzasadnione jest zatem stosowanie leków hipotensyjnych zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej udaru mózgu. Leki hipotensyjne powinny być dobierane indywidualnie w zależności od współistniejących chorób i przeciwwskazań do ich zastosowania u poszczególnych chorych. Potrzebne są więc dalsze badania, które określą optymalny sposób kontroli ciś-nienia (także rodzaj leków) w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu.

Piśmiennictwo

1. Spengos K, Tsivgoulis G, Zakopoulos N. Blood pressure management in acute stroke: long-standing debate. Euo Neurol 2006; 55: 123-35.

2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360(9349): 1903-13.

3. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335(8692): 765-74.

4. Farrell B, Godwin J, Richards S, et al. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54(12): 1044-54.

5. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, et al. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004; 35: 776-85.

6. Kannel WB, Dawber TR, Thomas HE Jr, et al. Comparison of serum lipids in the prediction of coronary heart disease. Framingham Study indicates that cholesterol level and blood pressure are major factors in coronary heart disease; effect of obesity and cigarette smoking also noted. RI Med J 1965; 48: 243-50.

7. Di Legge S, Koch G, Diomedi M, et al. Stroke prevention: managing modifiable risk factors. Stroke Res Treat 2012; 2012: 391538.

8. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, et al. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 1991; 22(3): 312-8.

9. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376:112-23.

10. Gentil A, Bejot Y, Lorgis L, et al. Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction: the Dijon Vascular project (Diva). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:1006-11.

11. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations fromprospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.

12. Hsia J, Margolis KL, Eaton CB, et al. Women’s Health Initiative Investigators. Prehypertension and cardiovascular disease risk in the Women’s Health Initiative. Circulation 2007; 115(7): 855-60.

13. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358(9294): 1682-6.

14. Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, et al. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012; 43(2): 432-40.

15. Lee M, Saver JL, Chang B, et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology 2011; 77(14): 1330-7.

16. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858. CD004349.pub2.

17. Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of hypertension. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1137-42.

18. Sokol SI, Kapoor JR, Foody JM. Blood pressure reduction in the primary and secondary prevention of stroke. Curr Vasc Pharmacol 2006; 4: 155-60.

19. Perry HM Jr, David BR, PriceTR, et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000; 284: 465-71.

20. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.

21. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58.

22. Ravenni R, Jabre JF, Casiglia E, et al. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy? Neurol Int 2011; 3(2): e12.

23. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, et al. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375(9718): 906-15.

24. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol 2010; 9(5): 469-80.

25. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.

26. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010; 375(9718): 895-905.

27. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, et al., IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002; 33: 1315-20.

28. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension 2004; 43(1): 18-24.

29. Castillo J, Leira R, Farcia MM, et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520-6.

30. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Int Med 2004; 255: 257-65.

31. Okumura K, Ohya Y,Maehara A, et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005; 23: 1217-23.

32. Tikhonoff V, Zhang H, Richart T, et al. Blood pressure as a progostic factor after acute stroke. Lancet Neurol 2009; 8(10): 938-48.

33. Grabska K, Gromadzka G, Członkowska A. Prestroke Antihypertensive Therapy: Effect on the Outcome. Clin Exp Hypertens. 2012 Jul 11. [ogłoszono online przed drukiem]

34. Tuttolomondo A, Di Sciacca R, Di Raimondo D, et al. Effects of clinical and laboratory variables and of pretreatment with cardiovascular drugs in acute ischaemic stroke: a retrospective chart review from the GIFA study. Int J Cardiol 2011; 151(3): 318-22.

35. Alvarez FJ, Segura T, Castellanos M, et al. Cerebral hemodynamic reserve and early neurologic deterioration in acute ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2004; 24(11): 1267-71.

36. Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, et al.; GAIN International Steering Committee and Investigators. Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN International Trial. Stroke 2003; 34(10): 2420-5.

37. Stead LG, Gilmore RM, Vedula KC, et al. Impact of acute blood pressure variability on ischemic stroke outcome. Neurology 2006; 66(12): 1878-81.

38. Delgado-Mederos R, Ribo M, Rovira A, et al. Prognostic significance of blood pressure variability after thrombolysis in acute stroke. Neurology 2008; 71: 552-8.

39. Yong M, Kaste M. Association of characteristic of blood pressure profiles and stroke outcomes in the ECASS-II trial. Stroke 2008; 39: 366-72.

40. Kang J, Ko Y, Park HJ, et al. Effect of blood pressure on 3-month functional outcome in the subacute stage of ischemic stroke. Neurology 2012; 79: 2018-24.

41. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, et al.; SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 2011; 377(9767): 741-50.

42. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, et al. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol 2009; 8(1): 48-56.

43. Robinson TG, Potter JF, Ford GA, et al.; COSSACS Investigators. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol 2010; 9(8): 767-75.

44. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46 (suppl. 1): S1-S122.

45. Lansberg MG, O’Donnell MJ, Khatri P, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(suppl. 2): e601S-36S.

46. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.

47. Koennecke HC. Secondary prevention of stroke: a practical guide to drug treatment. CNS Drugs 2004; 18(4): 221-41.

48. Sacco RL, Foulkes MA, Mohr JP, et al. Determinants of early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank. Stroke 1989; 20(8): 983-9.

49. Yamamoto H, Bogousslavsky J. Mechanisms of second and further strokes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(6): 771-6.

50. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, et al. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004; 35(4): 1024.

51. The HOPE study investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12(2): 127-37.

52. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995; 108: 710-7.

53. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358(9287): 1033-41.

54. Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al.; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36(6): 1218-26.

55. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al.; VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363(9426): 2022-31.

56. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al.; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359(12): 1225-37.

57. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2011; 42: 227-76.

58. Castilla-Guerra L, Fernández-Moreno M del C, Alvarez-Suero J. Secondary stroke prevention in the elderly: new evidence in hypertension and hyperlipidemia. Eur J Intern Med 2009; 20: 586-90.

59. Kantola I, Terent A, Kataja M, et al. Ace-inhibitor therapy with spirapril increases nocturnal hypotensivees episodes in elderly hypertensive patients. J Hypertens 2001; 15: 873-8.

60. Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, et al. Treatment of hypertension in patients over 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomised controlled trials. J Hypertens 2010; 28: 1366-72.

Do góry