Wprowadzenie

Problem chorób układu krążenia u kobiet jest wciąż niedoceniany, a ryzyko związane z chorobami serca niedoszacowane. Choroby serca i naczyń są nadal najczęstszą przyczyną umieralności: w Polsce w 2009 roku były one przyczyną 46,2% wszystkich zgonów (41% u mężczyzn i aż 52,1% u kobiet) [1].

Najważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wpływającym na zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób układu krążenia, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, jest nadciśnienie tętnicze. Jest ono jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób układu krążenia na świecie. Zgodnie z aktualnymi danymi epidemiologicznym nadciśnienie tętnicze występuje u 30-45% dorosłych [2], a w Polsce odsetek ten wynosi 34% [3]. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, z tym że istotnie większy wzrost obserwuje się u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Tak, że powyżej 60-65 roku życia nadciśnienie tętnicze częściej notowano w badaniach epidemiologicznych u kobiet.

Opublikowane niedawno wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym ESH/ESC z 2013 r. nie wskazują na istotne różnice w skuteczności leczenia nadciśnienia u kobiet, podkreślając jednak mniejszą ich reprezentatywność w randomizowanych badaniach klinicznych stanowiących podstawę formułowania zaleceń [2]. Kobiety stanowiły 44% populacji analizowanych badań [4], a mniej niż jedna czwarta prac przestawiała wyniki odrębnie dla płci [5,6].

Metaanaliza przeprowadzona przez Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration wykazała, że obniżanie ciśnienia tętniczego o podobne wartości przynosiło jednakowe korzyści zarówno u kobiet, jak i mężczyzn [7]. U obu płci stwierdzono także jednakową poprawę rokowania pod wpływem leczenia przeciwnadciśnieniowego. Nie obserwowano też różnic między kobietami i mężczyznami w odpowiedzi hipotensyjnej na różne klasy leków. Niemniej, kobiety charakteryzuje inny profil czynników ryzyka, specyfika okresu prokreacji, ciąży, możliwe interakcje z lekami antykoncepcyjnymi czy hormonalną terapią zastępczą, co stwarza konieczność odrębnego i interdyscyplinarnego spojrzenia na problematykę chorób układu krążenia, w tym szczególnie nadciśnienia tętniczego u kobiet.

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u kobiet

Dane na temat rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w Polsce pochodzą z badań NATPOL [8], WOBASZ [9] i POLSENIOR [10]. Częstość występowania nadciśnienia w Polsce według aktualnych kryteriów rozpoznawania wynosi 32% wśród dorosłych do 80 roku życia, a w całej populacji (włącznie z osobami najstarszymi) – 34% [1]. W badaniu NATPOL stwierdzono, że częstość występowania nadciśnienia u kobiet i mężczyzn jest podobna, natomiast w badaniu WOBASZ częstość nadciśnienia u mężczyzn była większa niż wśród kobiet (42 vs 33%) [1]. Różnice w częstości występowania nadciśnienia w zależności od płci istotnie zmieniają się z wiekiem. W badaniu NATPOL PLUS w Polsce u osób w wieku 18-39 lat nadciśnienie rozpoznano u 7% badanych, istotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet (odpowiednio 11 vs 3%, p <0,05). W podgrupie w wieku 40-59 lat nadciśnienie stwierdzono u 34% osób (u 34% kobiet i 34% mężczyzn), natomiast w podgrupie w wieku powyżej 59 lat nadciśnienie występowało u 57% badanych, nieco częściej u kobiet (60 vs 54%, nieistotne statystycznie) [1].

W badaniu POLSENIOR analizie poddano reprezentacyjną grupę 4929 Polaków w starszym wieku, tj. od 65 do ok. 100 roku życia. W badaniu nadciśnienie rozpoznano u 76% uczestników (72% mężczyzn i 78% kobiet). Analiza podgrupy w wieku >80 lat wykazała istotnie większą częstość występowania nadciśnienia u kobiet w tym przedziale wieku (76 vs 66% u mężczyzn). Ogółem w tej grupie nadciśnienie stwierdzono u 73% osób [10].

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego u kobiet

Nadciśnienie tętnicze definiowane jest jako trwałe podwyższenie ciśnienia przekraczające wartości 140/90 mm Hg. Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany pomiar ciśnienia tętniczego na tętnicy ramieniowej. Do rozpoznania nadciśnienia upoważnia średnia z kilku pomiarów ciśnienia dokonywanych podczas dwóch oddzielnych wizyt >140  mm Hg i (lub) >90 mm Hg (lub pomiar podczas jednej wizyty >180/110 mm Hg po wyeliminowaniu wpływu czynników, takich jak stres, ból, leki).

Diagnostyka pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma jednak na celu nie tylko ocenę wartości ciśnienia tętniczego, sprawdzenie czy nadciśnienie ma charakter utrwalony, ale także oszacowanie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym ocenę powikłań nadciśnienia tętniczego (także zmian subklinicznych), klasycznych czynników ryzyka oraz prawdopodobieństwa występowania i poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia.

Procedury diagnostyczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obejmują wielokrotne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, badanie przedmiotowe, podmiotowe oraz badania dodatkowe laboratoryjne i obrazowe. Zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi nie ma różnic w metodach diagnostyki nadciśnienia u kobiet [2]. Zwraca się jednak uwagę na większą częstość występowania tzw. nadciśnienia białego fartucha właśnie wśród kobiet. Dlatego warto posługiwać się w procesie diagnostycznym metodą pozagabinetowych pomiarów ciśnienia tętniczego – pomiarami domowymi lub 24-godzinną rejestracją ciśnienia (ABPM). Obie techniki mają już ugruntowaną pozycję w postępowaniu u pacjentów z nadciśnieniem. Pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach domowych nie tylko zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, ale także wykazuje dużą zgodność z wynikami pomiaru metodą 24-godzinnej rejestracji. Wartości ciśnienia tętniczego mierzone w domu wykazują również lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż ciśnienie mierzone w gabinecie lekarskim.

Mimo braku jednoznacznych zaleceń dotyczących diagnostyki nadciśnienia u kobiet, w trakcie badania pacjentki z nadciśnieniem tętniczym należy zwrócić uwagę na kilka kwestii, takich jak:

• w badaniu podmiotowym: leczenie doustnymi lekami antykoncepcyjnymi, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, regularność cyklu miesiączkowego,
• w badaniu przedmiotowym: zmienność ciśnienia, wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych i domowych (warto rozważyć 24-godzinną rejestrację ciśnienia w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha),
• możliwość zwężenia tętnicy nerkowej na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej u młodych kobiet z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,
• ewentualne współwystępowanie choroby układowej u młodych kobiet,
• występowanie wtórnych postaci nadciśnienia, jeśli pacjentka planuje ciążę lub jeśli ciężkość nadciśnienia lub wyniki badań dodatkowych nasuwają takie podejrzenie; odrębnym problemem w praktyce klinicznej może być zaostrzenie nadciśnienia tętniczego w okresie przygotowania do zapłodnienia pozaustrojowego, w czasie którego stosuje się schematy leczenia hormonalnego ingerujące w oś podwzgórze-przysadka-jajniki, co może mieć wielokierunkowy wpływ na układ krążenia.

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym obejmuje zmiany stylu życia i ewentualnie leczenie farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne jest konieczne na każdym etapie zaawansowania nadciśnienia. Do jego podstawowych zasad należy dieta, redukcja masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia alkoholu i zaprzestanie palenia tytoniu. Nie stwierdzono jednoznacznie odmiennego wpływu diety na wartości ciśnienia u kobiet i mężczyzn, obserwowano jednak tendencję do większego obniżenia skurczowego ciśnienia u kobiet stosujących dietę DASH niż u mężczyzn [11].

Próg presyjny alkoholu u kobiet jest niższy niż u mężczyzn, dlatego kobietom nie zaleca się spożywania alkoholu w ilościach większych niż 10-20 g etanolu na dobę. Palenie tytoniu jest niekwestionowanym czynnikiem ryzyka miażdżycy, ale warto zaznaczyć, że wiąże się także z istotnym wzrostem zmienności ciśnienia. U kobiet palenie wpływa na wcześniejsze występowanie menopauzy, a kobiet >35 roku życia stosujących doustne leki antykoncepcyjne palenie zasadniczo zwiększa ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Korzyści wynikające z regularnego wysiłku fizycznego u kobiet ujawniają się zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym. Aktywność fizyczna w tej grupie kobiet wiąże się nie tylko z istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, ale także z poprawą kontroli masy ciała, poprawą profilu metabolicznego i co bardzo istotne w całym procesie leczenia – poprawą jakości życia [12,13].

Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet

Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet występuje nie tylko rzadziej niż w odpowiadającej im wiekowo grupie mężczyzn, ale także najczęściej ma łagodniejszy przebieg niż u mężczyzn. Mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe związane z nadciśnieniem u młodych kobiet nie powinno jednak umniejszać jego roli. Tym bardziej, że łagodniejszy przebieg nadciśnienia u tych kobiet mogą przyspieszać inne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, otyłość czy doustna antykoncepcja.