Dostęp Otwarty

W stanach pilnych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego w ciąży aktualne wytyczne rekomendują stosowanie parenteralnie labetalolu, nitroprusydku sodu (z zachowaniem ostrożności ze względu na potencjalną toksyczność i możliwe zatrucie cyjankami), a także nitrogliceryny [2].

Jedyną metodą definitywnego leczenia stanu przedrzucawkowego i rzucawki jest rozwiązanie ciąży. W przypadkach o łagodnym przebiegu, uzyskanej kontroli ciśnienia i przy prawidłowych parametrach przepływu łożyskowego w badaniu ultrasonograficznym można odroczyć indukcję porodu do zakończenia 37 tygodnia ciąży.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiety w okresie laktacji

Nie należy zniechęcać pacjentek z nadciśnieniem, także leczonych farmakologicznie, do karmienia piersią. Mimo że większość leków przeciwnadciśnieniowych przechodzi do mleka matki, to ich stężenia w mleku są zazwyczaj znacznie niższe niż w surowicy krwi.

Lekiem pierwszego wyboru u kobiet karmiących piersią jest metyldopa, która przenika do mleka w niewielkich ilościach. Czynnikiem ograniczającym jej stosowanie w okresie laktacji jest możliwość indukcji lub nasilenia poporodowej depresji. Beta-adrenolityki są wydzielane do mleka w niewielkich ilościach, choć istnieją duże różnice między poszczególnymi preparatami z tej grupy. Metoprolol, labetalol i propranolol są dopuszczone do stosowania w okresie karmienia. Brak danych na temat nowszych beta-adrenolitków (np. karwedilol, nebiwolol) nie pozwala obecnie na stosowanie ich u kobiety karmiącej. U pacjentek z nadciśnieniem, które karmią piersią dopuszczalne jest stosowanie nifedypiny, która wiążąc się silnie z białkami osocza jest wydzielana do pokarmu w niewielkich ilościach. Brakuje danych na temat bezpieczeństwa stosowania w czasie laktacji amlodypiny. Bezpiecznie stosowany może być natomiast werapamil. Inhibitory konwertazy angiotensyny są lekami przeciwwskazanymi w czasie ciąży, ale ponieważ są wydzielane w znikomych ilościach do pokarmu są dopuszczone do stosowania w czasie laktacji. Dostępne dane pozwalają na stosowanie w okresie laktacji enalaprilu, kaptoprilu i chinaprilu. Brakuje danych na temat innych inhibitorów ACE, a także sartanów. Diuretyki nie powinny być zalecane do stosowania w okresie laktacji, ponieważ zmniejszają produkcję pokarmu [21].

Doustne leki antykoncepcyjne a nadciśnienie tętnicze

Stosowanie doustnych leków antykoncepcyjncych może być związane ze wzrostem ciśnienia tętniczego. Zazwyczaj wzrost ciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnej antykoncepcji jest niewielki, ale nawet 5% kobiet stosujących doustną hormonalną antykoncepcję może z tego powodu rozwinąć nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza po dłuższym czasie stosowania [22,23]. Dane te pochodzą z badań, w których stosowano antykoncepcję zawierającą istotnie większe dawki zarówno estradiolu, jak i progestagenów. Obecnie stosowane tabletki antykoncepcyjne zawierają znacznie mniejsze dawki etynyloestradiolu (20-25 μg) i bardziej selektywnych progestagenów (<1 mg). Spowodowało to zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji drugiej i trzeciej generacji, choć nadal obserwuje się wzrost ciśnienia tętniczego w trakcie ich stosowania. Zasadniczym mechanizmem presyjnego działania leków antykoncepcyjnych na ciśnienie tętnicze jest wzrost wątrobowej syntezy angiotensynogenu (etynyloestradiol wywiera ponad 200-krotnie silniejszy wpływ na syntezę angiotensynogenu niż naturalne estrogeny). Dane na temat wpływu progestagenów na ciśnienie tętnicze są niejednoznaczne, ale wydaje się on niewielki. Według niektórych autorów tabletka jednoskładnikowa może być alternatywą dla dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym, choć brakuje na ten temat danych z badań klinicznych [24].

U większości pacjentek, u których doszło do rozwoju nadciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ma ono łagodny charakter i ustępuje do 6 miesięcy po odstawieniu leczenia hormonalnego [25]. Trzeba podkreślić, że wiek powyżej 35 lat oraz jednoczesne palenie tytoniu znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet stosujących doustną antykoncepcję. Z praktycznego punktu widzenia, w tej grupie pacjentek, przy braku zmian stylu życia, należy zdecydowanie odradzać stosowanie doustnej antykoncepcji.

Kobietom z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, które zostało rozpoznane w trakcie stosowania leków antykoncepcyjnych można zaproponować: odstawienie terapii i ewentualną zamianę na inną oraz samopomiary ciśnienia w warunkach domowych i po kilku miesiącach ponowną weryfikację rozpoznania nadciśnienia tętniczego (pierwotne czy polekowe). Drugą metodą postępowania (zwłaszcza, jeśli takie są preferencje pacjentki) jest wprowadzenie terapii przeciwnadciśnieniowej (w pierwszej kolejności diuretyków) i kontynuowanie stosowania doustnej antykoncepcji pod warunkiem uzyskania kontroli ciśnienia i przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. U kobiet z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i złą kontrolą ciśnienia konieczne jest leczenie przeciwnadciśnieniowe i odstawienie antykoncepcji hormonalnej.

Brakuje danych na temat wpływu innych metod antykoncepcji hormonalnej (np. plastry przezskórne, iniekcje czy krążki dopochwowe) na wartości ciśnienia tętniczego. Warto jednak zaznaczyć, że w jednym z badań wykazano wyższe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących plastry hormonalne i krążki dopochwowe uwalniające leki, w porównaniu z grupą kontrolną [26].

Nadciśnienie tętnicze w okresie około- i pomenopauzalnym

Mimo danych epidemiologicznych sugerujących, że częstość występowania powikłań nadciśnienia tętniczego, w tym choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, jest istotnie większa u kobiet po menopauzie, to sam związek między menopauzą a rozwojem nadciśnienia tętniczego pozostaje kontrowersyjny. Zmiany związane z menopauzą są trudne do ocenienia, ponieważ zarówno menopauza, jak i ciśnienie krwi podlegają wpływom różnych czynników, takich jak starzenie się, przyrost masy ciała, palenie tytoniu czy przynależność do klasy społeczno-ekonomicznej.

Biorąc pod uwagę, że średnia życia kobiet zbliża się do 80 lat, należy przyjąć, że ok. 1/3 przypada na okres po menopauzie. Z jednej strony, konieczne jest opracowanie programu profilaktyki oraz zaleceń promujących zdrowy styl życia u młodych kobiet, który wpływa na opóźnienie wystąpienia menopauzy i zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia. Z drugiej strony, niezbędne jest określenie standardów postępowania w okresie około- i pomenopauzalnym, z uwzględnieniem poprawy wykrywalności i kontroli czynników ryzyka oraz wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia kobiet z już rozwiniętą chorobą niedokrwienną serca. Kobiety w wieku pomenopauzalnym są obciążone większym ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia z powodu częstszego występowania głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Wzrasta m.in. częstość zaburzeń gospodarki lipidowej, ryzyko zakrzepowe, zmniejsza się bezpośrednie korzystne działanie estrogenów na ścianę naczyniową, maleje podatność naczyń, wzrasta opór naczyniowy.

W okresie okołomenopauzalnym dochodzi do spadku wytwarzania estrogenów, głównie estradiolu, w związku z czym zanika ich ochronny wpływ na układ krążenia [27,28]. Dlatego uważa się, że za większe wartości ciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie odpowiedzialne jest właśnie mniejsze stężenie estrogenów.

Niedobór estrogenów prowadzi do zaburzenia równowagi między czynnikami wazodylatacyjnymi a wazokonstrykcyjnymi, na korzyść tych ostatnich, co zwiększa opór naczyniowy [29]. Estrogeny działają przez stymulację swoistych dla danej tkanki receptorów, ale mogą także działać natychmiast bez udziału receptora. Receptory dla estrogenów są czynnikami transkrypcyjnymi, które wiążą się z obszarami promotorowymi genów, zwiększając lub zmniejszając syntezę ich produktów [30]. Oprócz działań genomowych estrogeny wywierają działanie pozagenomowe, zwłaszcza w naczyniach, powodując ich natychmiastowy rozkurcz [31]. Naturalne estrogeny wykazują wpływ wazodilatacyjny oraz korzystnie modulują funkcję śródbłonka, zwiększając syntezę prostacykliny, aktywność syntazy tlenku azotu i uwalnianie tlenku azotu oraz hamując produkcję endotelin [32-34]. Niegenomowe działanie estrogenów polega też na bezpośrednim wpływie na kanały jonowe wapniowe typu L i kanały potasowe. Blokując kanały wapniowe w ścianie naczynia, wykazują działanie naczyniorozszerzające, przypominające wpływ hipotensyjny antagonistów kanałów wapniowych [35].

Obok bezpośredniego wpływu na naczynia krwionośne drugim mechanizmem wpływu estrogenów i progesteronu na systemowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi może być ich oddziaływanie na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który jest jednym z głównych determinantów napięcia naczyniowego oraz gospodarki wodno-elektrolitowej [36].

Estrogeny zwiększają ekspresję genu dla angiotensynogenu i podnoszą stężenie angiotensynogenu w osoczu [37]. Inni autorzy uważają, że estrogeny zwiększają także aktywność reninową osocza, powodując istotny wzrost syntezy angiotensyny I [38]. Nie musi to jednak oznaczać zwiększenia odpowiedzi presyjnej ze strony układu krążenia. Estrogeny mogą bowiem przesuwać przemianę angiotensyny I w stronę korzystnej dla układu krążenia angiotensyny 1-7, która jest potencjalnym stymulatorem syntezy i uwalniania naczyniorozszerzających prostaglandyn w komórkach mięśni gładkich naczyń [39]. Estrogeny mogą również hamować aktywność konwertazy angiotensyny I do II, a także osłabiać działanie angiotensyny II przez zmniejszenie liczby lub czułości receptorów dla angiotensyny II [40].

Spadek stężenia endogennych estrogenów w okresie okołomenopauzalnym jest jednym z czynników, który zmniejsza zdolności wazodilatacyjne w obrębie mikrokrążenia nerkowego w odpowiedzi na obciążenie sodem [41]. Zarówno badania kliniczne, jak i eksperymentalne wskazują na istotnie częstsze występowanie nadciśnienia sodowrażliwego po menopauzie, zarówno naturalnej, jak i chirurgicznej [42].

Istotną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego po menopauzie odgrywa współczulny układ nerwowy. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że estrogeny są ważnym czynnikiem kontrolującym uwalnianie adrenaliny, a ich wpływ na aktywność α-adrenergiczną jest dobrze poznany [43]. O wpływie hormonów płciowych na aktywność układu autonomicznego świadczą także badania oceniające zmiany aktywności układu autonomicznego w czasie cyklu menstruacyjnego [44] oraz u kobiet po menopauzie [45]. Rossano i wsp. [46] zaobserwowali, że kobiety w okresie menopauzy mają zaburzoną równowagę autonomiczną, która ulega poprawie po zastosowaniu hormonalnej terapii zastępczej.