Dostęp Otwarty

U młodych kobiet etiopatogeneza nadciśnienia tętniczego jest częściej związana z współistniejącą otyłością i nadwagą. Niepokoi wobec tego fakt, że w ostatnich 10 latach największy wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości dotyczył właśnie grupy młodych kobiet (z 4,4% w 2002 roku do 7,8% w 2011) [14]. Wobec stwierdzanego w badaniach większego zagrożenia rozwojem nadciśnienia u młodych kobiet z nadwagą i otyłością niż młodych mężczyzn takie dane są bardzo niepokojące [15].

Decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego zwłaszcza u młodych kobiet powinna być podjęta rozważnie, a wybór leku lub grupy leków na początku terapii podyktowany powinien być obecnością chorób współistniejących i profilem hemodynamicznym pacjentki, a także powinien uwzględniać decyzję o planowaniu ciąży.

U osób młodych, w myśl brytyjskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, lekiem pierwszego wyboru powinny być inhibitory konwertazy angiotensyny lub w przypadku ich nietolerancji – sartany [16]. Zwłaszcza, że nadciśnienie często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi i aktywacją współczulnego układu nerwowego. Leki z tej grupy, mimo oczywistych zalet, nie są jednak preferowane u kobiet w wieku rozrodczym. W tej szczególnej grupie pacjentów należy unikać potencjalnie teratogennej grupy leków, przy braku skutecznej antykoncepcji.

Alternatywą dla kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza przy współistniejącej tachykardii i cechach krążenia hiperkinetycznego, są beta-adrenolityki. Leki z tej grupy nie powinny być stosowane w monoterapii niepowikłanego nadciśnienia z związku z potencjalnym niekorzystnym działaniem na parametry metaboliczne, takie jak insulinowrażliwość czy profil lipidowy. Należy pamiętać, że beta-adrenolityki nowszej generacji, jak bisoprolol, a zwłaszcza beta-adrenolityki naczyniorozszerzające, jak nebiwolol i karwedilol, są tych niekorzystnych działań pozbawione.

Rozważając wybór farmakoterapii można wziąć pod uwagę diuretyki, zwłaszcza tiazydopodobne. Diuretyki są skutecznymi lekami, ale podobnie jak w przypadku beta-adrenolityków ograniczeniem ich stosowania jest niekorzystny profil metaboliczny, zwłaszcza w odniesieniu do leków tiazydowych stosowanych w dużych dawkach. Diuretyki są cennym uzupełnieniem terapii skojarzonej, są najczęściej stosowanym drugim lekiem w leczeniu skojarzonym i niewątpliwie powinny stanowić nieodzowny element terapii trójlekowej. Natomiast monoterapię diuretykiem można rozważyć w przypadku nadciśnienia u młodych kobiet w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji.

Antagoniści wapnia są neutralną metabolicznie grupą leków, dobrym wyborem w leczeniu pacjentów z niskoreninowym nadciśnieniem, w rozpoczynaniu terapii u osób starszych, a także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Są także lekami dopuszczonymi do stosowania w nadciśnieniu w ciąży (nifedypina), dlatego ich stosowanie u kobiet w okresie rozrodczym jest bezpieczne i może stanowić odrębną grupę wskazań.

Nie ma obecnie wytycznych dotyczących leczenia farmakologicznego u kobiet z nadciśnieniem tętniczym, które planują ciążę. Strategia postępowania zależy głównie od indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Przeciwwskazane jest stosowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny w terapii hipotensyjnej u kobiet planujących ciążę. Można kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwnadciśnieniowe do czasu wykrycia ciąży, a następnie zmienić je na leczenie rekomendowane w czasie ciąży: metyldopę, labetalol (lub metoprolol), ewentualnie nifedypinę lub isradypinę (w monoterapii lub terapii skojarzonej). W pierwszym trymestrze ciąży dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, więc u części pacjentek możliwe jest odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych i ponowne ich włączenie przy wartościach >150/95 mm Hg (a w przypadku stwierdzania powikłań narządowych >140/90 mm Hg) [17]. Można również zastosować leczenie, które zalecane jest w czasie ciąży, już w okresie przygotowania do niej.

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze w czasie trwania ciąży stanowi istotny problem, wikła ok. 7-15% wszystkich ciąż i stanowi w krajach rozwiniętych jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek i płodów. Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży zaproponowana przez ESH, ESC oraz PTNT, wyróżnia następujące postacie nadciśnienia w ciąży:

  • uprzednio występujące nadciśnienie (nadciśnienie przewlekłe obecne przed ciążą lub rozwijające się przed 20 tygodniem ciąży),
  • nadciśnienie indukowane ciążą (rozwija się po 20 tygodniu ciąży),
  • nadciśnienie indukowane ciążą z białkomoczem (>300 mg/l lub 500 mg/24 h), czyli stan przedrzucawkowy,
  • uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem indukowanym ciążą z białkomoczem (nałożenie stanu przedrzucawkowego na przewlekłe nadciśnienie),
  • nadciśnienie niesklasyfikowane (stwierdzone po 20 tygodniu ciąży, jeżeli nieznane są wcześniejsze wartości ciśnienia).

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży opiera się na bezwzględnych wartościach ciśnienia tętniczego >140/90 mm Hg stwierdzanych podczas dwóch niezależnych pomiarów w odstępie co najmniej 6 godzin lub gdy, nawet w pojedynczym pomiarze, stwierdza się wartości ciśnienia >170/110 mm Hg.

Podstawowym celem leczenia kobiet ciężarnych jest zapobieganie powikłaniom u matki i dziecka i staranne wyważenie korzyści z leczenia matki (ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych) i ryzyka jego stosowania dla płodu (działanie teratogenne, hipoperfuzja łożyska). Należy pamiętać, że nie ma wielu danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży. Należy podkreślić, że korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego uznano za niewątpliwe jedynie u pacjentek w ciąży z ciśnieniem przekraczającym 160/110 mm Hg i dotyczą one przede wszystkim redukcji ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych u matki, nie wykazano natomiast korzyści z leczenia hipotensyjnego dla rozwoju płodu. Kontrowersje dotyczące wartości ciśnienia wymagających leczenia i docelowych znajdują odzwierciedlenie w rozbieżnościach między wytycznymi różnych towarzystw naukowych. Według zaleceń amerykańskich leczenia farmakologicznego wymagają pacjentki z ciśnieniem >160/110 mm Hg [18], a nawet >170/110 mm Hg [19]. Według zaleceń ESC, ESH i PTNT leczenie farmakologiczne należy wprowadzić, gdy ciśnienie mierzone w gabinecie lekarskim przekracza 140/90 mm Hg u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym z powikłaniami lub współistniejącą cukrzycą lub chorobą nerek, a w przypadku niepowikłanego nadciśnienia, gdy ciśnienie to przekracza 150/95 mm Hg.

Wobec obecnej tendencji do przekładania decyzji o macierzyństwie na późniejszy okres życia kobiety problem przewlekłego nadciśnienia w ciąży narasta. Obecne statystyki wskazują, że przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 1-5% ciężarnych (przewiduje się, że jego częstość będzie rosła w związku z narastającym problemem otyłości). U większości pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym rokowanie dotyczące przebiegu ciąży jest dobre, choć ryzyko najgroźniejszego powikłania, jakim jest stan przedrzucawkowy jest w tej grupie chorych istotnie wyższe (17-25%) niż w populacji ogólnej (3-5%).

W zależności od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym po stwierdzeniu ciąży można postępować w następujący sposób:

  1. rozważyć redukcję dawek lub nawet odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych, prowadząc postępowanie niefarmakologiczne i ścisłą kontrolę ciśnienia; ponownego włączenia leczenia farmakologicznego odstawionego w pierwszym trymestrze ciąży wymagają dopiero chore z niepowikłanym nadciśnieniem przy wartościach >150/95 mm Hg, a w razie obecności zmian subklinicznych, cukrzycy lub chorób nerek – przy ciśnieniu >140/90 mm Hg,
  2. zastąpić dotychczasowe leczenie preparatami o udokumentowanym odpowiednim profilu bezpieczeństwa w ciąży (np. metyldopa, labetalol, nifedypina),
  3. opcją postępowania jest także kontynuacja dotychczasowego leczenia farmakologicznego (z wyjątkiem inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny II), zwłaszcza jeżeli przed ciążą do kontroli ciśnienia wymagana była terapia wielolekowa lub stwierdzono powikłania narządowe.

Wszystkie pacjentki należy pouczyć o postępowaniu niefarmakologicznym, jakim w ciąży jest ograniczenie aktywności fizycznej, wypoczynek w pozycji na lewym boku. Nie należy zalecać diety z ograniczeniem soli kuchennej, a także redukcji masy ciała (nawet u pacjentek z otyłością).

Prowadząc leczenie farmakologiczne należy bezwzględnie unikać zbyt gwałtownego obniżenia ciśnienia, ponieważ może to prowadzić do hipoperfuzji łożyska i pogorszenia dobrostanu płodu. Mimo braku danych na temat docelowych wartości ciśnienia tętniczego, opinie ekspertów zalecają utrzymywanie ciśnienia podczas terapii hipotensyjnej w ciąży na poziomie 130-150/80-100 mm Hg [20].

Wobec konieczności precyzyjnego określenia wartości ciśnienia u kobiet ciężarnych szczególne zastosowanie w tej grupie pacjentek ma 24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego, a także pomiary ciśnienia w warunkach domowych.

Każdy wzrost ciśnienia tętniczego u kobiety ciężarnej powyżej 170/110 mm Hg należy traktować jako stan pilny, wymagający hospitalizacji i ewentualnie rozszerzenia diagnostyki.

Stan przedrzucawkowy jest obecnie definiowany jako wystąpienie białkomoczu u ciężarnej z nadciśnieniem indukowanym ciążą lub nadciśnieniem przewlekłym. Należy go traktować jako chorobę układową związaną z zaburzeniem we wczesnym okresie implantacji trofoblastu (niedostateczna migracja z utrzymującą się strukturą mięśniową błony środkowej tętnic spiralnych), który w sensie patogenetycznym może być podzielony na dwa etapy: etap płodowy (nieprawidłowego przepływu łożyskowego) i matczyny (reakcji układowej z aktywacją reakcji zapalnej, stresu oksydacyjnego i systemowym zaburzeniem funkcji śródbłonka). Zmiany patologiczne w przebiegu tego zespołu mają więc głównie charakter niedokrwienny i występują w łożysku, nerkach, wątrobie i mózgu.