Według wytycznych ESC wszczepienie układu CRT powinno zostać rozważone u chorych z rytmem zatokowym, zespołem QRS o czasie trwania ≥120 ms i morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB) oraz trwale obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ≤35%, którzy w kontroli ambulatoryjnej mają objawy niewydolności serca w klasie II, III i IV wg NYHA mimo optymalnej farmakoterapii. Także chorzy z zespołem QRS o morfologii innej niż LBBB i czasie trwania ≥150 ms odnoszą korzyści z zastosowania CRT [19]. Jak wykazały badania COMPANION i CARE-HF, zastosowanie CRT w takiej grupie chorych, istotnie wpływa na rokowanie: zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca. Opisywane powyżej korzyści pacjenci odnieśli dodatkowo, poza tymi wynikającymi ze standardowego leczenia farmakologicznego. Ponadto w obu badaniach dowiedziono, że CRT pozwala złagodzić objawy, poprawia jakość życia i czynność lewej komory [20,21].

Leczenie nerkozastępcze

Szacuje się, że przewlekła choroba nerek występuje u ok. 25-50% chorych z niewydolnością serca. Niezależnymi czynnikami wpływającymi na pogorszenie funkcji nerek u chorych z niewydolnością serca są: podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego. Dodatkowo stosowane leki, przez wywołanie hipowolemii i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, sprzyjają uszkodzeniu nerek. Zaburzenia metaboliczne występujące w tej grupie chorych istotnie wpływają na pogorszenie rokowania i zwiększenie śmiertelności. Retencja sodu i wody prowadzi do wzrostu ciśnienia napływu żylnego i postępującego rozszerzenia komór serca oraz hiponatremii. Rozwijające się zaburzenia elektrolitowe stanowią ryzyko wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu serca. Nieprawidłowy metabolizm wapnia (nadczynność przytarczyc), wzrost krzepliwości krwi i niedokrwistość również istotnie pogarszają rokowanie [22].

Częstym zjawiskiem u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca jest oporność na diuretyki, która występuje przy podaży furosemidu w dawce doustnej >80 mg lub bumetanidu >2 mg/d. Przewlekłe stosowanie diuretyków pętlowych wiąże się ze zmniejszeniem efektu natriuretycznego, spowodowanego przerostem komórek nabłonkowych dystalnych cewek nerkowych i wzrostu reabsorpcji sodu w tych odcinkach. Prowadzi to do osłabienia efektu natriuretycznego (tzw. zjawisko hamowania) [23]. Wykazano, że oporność na diuretyki jest związana ze zwiększoną całkowitą śmiertelnością, wystąpieniem nagłego zgonu i zgonu z powodu niewydolności serca [24]. Dlatego u chorych z oporną niewydolnością serca należy rozważyć zastosowanie leczenia nerkozastępczego: ultrafiltracji lub dializy otrzewnowej.

Ultrafiltracja jest metodą polegającą na usuwaniu wody i rozpuszczalnych w niej toksyn mocznicowych drogą transportu konwekcyjnego, zjawiska występującego na skutek różnicy ciśnień hydrostatycznych i osmotycznych po obu stronach półprzepuszczalnej błony. Podczas izolowanej ultrafiltracji istotne jest określenie objętości płynu jaki ma być usunięty i szybkości ultrafiltracji. Zbyt agresywna ultrafiltracja może skutkować niestabilnością hemodynamiczną i wystąpieniem niedociśnienia. U chorych niestabilnych hemodynamicznie, tj. w IV klasie wg NYHA, stosuje się techniki ciągłe, takie jak ciągła żylno-żylna ultrafiltracja (continuous venovenous ultrafiltration, CVVU) czy powolna ciągła ultrafiltracja (slow continuous ultrafiltration, SCUF). Metody te wiążą się z powolnym usuwaniem wody, pozwalającym na stopniowe przemieszczanie płynu zewnątrzkomórkowego do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, co zapobiega wystąpieniu hipotonii [25].

Ze względu na niekorzystne efekty dużych dawek diuretyków pętlowych i bezpieczeństwo stosowania ultrafiltracji, wskazania do tej metody aktualnie zostały rozszerzone. W doświadczonych ośrodkach ultrafiltracja jest stosowana u chorych z objawami przewodnienia już po upływie 24-48 godzin od początku leczenia farmakologicznego. Jednak nie zaleca się stosowania tej metody u chorych wymagających leczenia inotropowego ze stężeniem kreatyniny przekraczającym 3 mg/dl i hematokrytem >45% [26].

Zastosowanie ultrafiltracji, w porównaniu do leczenia wyłącznie diuretykami, wiąże się z szybszym i skuteczniejszym usuwaniem sodu i wody z organizmu, mniejszym ryzykiem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych, uniknięciem aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i współczulnego układu nerwowego oraz mniejszym ryzykiem pogorszenia funkcji nerek [27]. Ponadto w badaniu UNLOAD wykazano, że zastosowanie hemofiltracji u chorych z ostrą, zdekompensowaną niewydolnością serca istotnie zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji w porównaniu do standardowego leczenia farmakologicznego [28]. Ultrafiltracja jest uważana za metodę bezpieczną. Obarczona jest niewielkim ryzykiem powikłań związanych z implantacją i obecnością cewnika tymczasowego do dializ, zakładanego zwykle do żyły szyjnej lub podobojczykowej oraz z przebiegiem samych zabiegów niosącym ryzyko wystąpienia hipotonii, zaburzeń rytmu serca, kurczy mięśni, reakcji uczuleniowych, zakrzepnięcia drenów i dializatora i powikłań związanych z zastosowaną antykoagulacją [25].

Alternatywną do ultrafiltracji metodą jest dializa otrzewnowa. Transport substancji rozpuszczonych w wodzie i wody odbywa się przez błonę półprzepuszczalną, jaką jest otrzewna. Wymiana następuje między krwią pacjenta zawartą w naczyniach włosowatych błony otrzewnej a płynem dializacyjnym wprowadzanym przez cewnik otrzewnowy do jamy otrzewnej podczas każdej wymiany dializacyjnej. W leczeniu opornej niewydolności serca zastosowanie znajduje głównie ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa i automatyczna dializa otrzewnowa. Metody te wykazują stabilny charakter wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, powodując powolne odwodnienie chorego, poprawę warunków hemodynamicznych serca, a w konsekwencji poprawę ukrwienia nerek, wzrost diurezy i poprawę skuteczności diuretyków [25]. Zarówno ultrafiltracja, jak i dializa otrzewnowa nie tylko poprawiają rokowanie, ale także łagodzą dolegliwości wg klasyfikacji NYHA oraz poprawiają jakość życia [25,29].

Monitorowanie hemodynamiczne

Wprowadzenie cewnika Swana-Ganza do tętnicy płucnej pozwala na pomiar wartości najważniejszych parametrów określających stan wyjściowy układu krążenia, takich jak ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych, dodatkowo pomiar saturacji krwi żylnej, rzutu serca oraz systemowego i płucnego oporu naczyniowego. U wybranych pacjentów z oporną niewydolnością serca metodę tę wykorzystuje się w celu optymalizacji terapii – głównie pod kątem objętości przetaczanych płynów oraz dawek leków rozszerzających naczynia [30]. Cewnikowanie tętnicy płucnej powinno być brane pod uwagę u pacjentów z utrzymującymi się niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, u których nie ma pewności co do wysokości ciśnienia napełniania lewej komory oraz u których rozważa się leczenie kardiochirurgiczne. Gdy ciśnienie napełniania lewej komory jest niskie, należy zmniejszyć intensywność leczenia diuretycznego i rozszerzającego naczynia, konieczne może być uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej. Jeżeli natomiast stwierdza się wysokie ciśnienie napełniania lewej komory i (lub) podwyższony systemowy opór naczyniowy, może to wskazywać na potrzebę zastosowania alternatywnej strategii farmakoterapii, np. leczenia inotropowego lub rozszerzającego naczynia, w zależności od wysokości ciśnienia tętniczego. Standardowo prawostronne cewnikowanie serca wykonuje się u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca kwalifikowanych do transplantacji tego narządu [7].

Leczenie rewaskularyzacyjne

Szacuje się, że u około 50-70% chorych przyczyną niewydolności serca jest choroba wieńcowa. W przypadku opornej na leczenie niewydolności serca o nieznanej etiologii, wskazane jest wykonanie koronarografii. Diagnostyka inwazyjna jest wskazana także u chorych obciążonych dużym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca oraz u chorych z objawami dławicy piersiowej mimo optymalnego leczenia. Koronarografia w trybie pilnym powinna być rozważona w wybranych przypadkach ciężkiej niewydolności serca przebiegającej jako wstrząs kardiogenny nieodpowiadającym na standardowe, optymalne leczenie farmakologiczne [7].

Do leczenia rewaskularyzacyjnego powinni być kierowani chorzy z klinicznymi objawami dusznicy bolesnej oraz obiektywnymi cechami niedokrwienia. Przed kwalifikacją do rewaskularyzacji należy dokonać oceny żywotności mięśnia sercowego. W badaniach wykazano, że największe korzyści z rewaskularyzacji odnoszą pacjenci, u których stwierdzono >10% nieprawidłowo kurczącego się, ale żywotnego mięśnia sercowego [7]. Wybór między przezskórną interwencją wieńcową a operacją pomostowania aortalno-wieńcowego powinien być dokonywany przez zespół specjalistów składający się z kardiologa klinicznego, kardiologa inwazyjnego i kardiochirurga (tzw. Heart Team, KardioGrupa). Konsylium decydujące o leczeniu chorego z oporną niewydolnością serca powinno również obejmować doświadczonego specjalistę w dziedzinie leczenia niewydolności serca. Podejmując decyzję, należy kierować się zaawansowaniem choroby wieńcowej, oczekiwaną kompletnością rewaskularyzacji, współistnieniem wad zastawkowych oraz występowaniem chorób współistniejących [6,7].

Leczenie chirurgiczne, mechaniczne wspomaganie krążenia, przeszczepienie serca

Przeszczepienie serca jest leczeniem z wyboru w grupie chorych ze schyłkową niewydolnością serca, u których nie pozostają żadne alternatywne możliwości terapeutyczne. Pod warunkiem stosowania odpowiednich kryteriów kwalifikacji – transplantacja istotnie poprawia przeżywalność, wydolność fizyczną, jakość życia i zdolność powrotu do pracy zawodowej w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem [7]. Jednak z uwagi na zbyt małą liczbę dawców w stosunku do oczekujących, obciążenia występujące u biorców oraz możliwe powikłania przeszczepu, metoda ta ma ograniczone zastosowanie.

Trwa dyskusja nad stosowaniem innych metod leczenia chirurgicznego. Duże nadzieje wiązano z chirurgiczną rekonstrukcją lewej komory, która polega na usunięciu blizny pozawałowej ze ściany lewej komory, co powoduje przywrócenie bardziej fizjologicznej objętości i kształtu lewej komory. W badaniu STICH wykazano jednak, że chorzy z zaawansowaną niewydolnością serca nie odnoszą korzyści z takiego leczenia [31,32], w związku z tym aktualnie nie zaleca się rutynowego stosowania tej metody [7].

U optymalnie leczonych chorych ze schyłkową niewydolnością serca zaleca się stosowanie urządzeń do mechanicznego wspomagania krążenia, szczególnie urządzenia wspomagającego czynność lewej komory (left ventricle assist device, LVAD) lub obu komór (biventricular assist device, BiVAD). Dotyczy to chorych oczekujących na przeszczep serca, a także chorych niekwalifikujących się do tego leczenia, ale z przewidywanym przeżyciem w dobrym stanie czynnościowym powyżej roku. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca oraz ryzyka przedwczesnego zgonu [7]. Zaleca się wcześniejsze wszczepianie urządzenia do wspomagania czynności komory u osób w mniej ciężkim stanie klinicznym, zanim rozwinie się u nich niewydolność prawej komory lub niewydolność wielonarządowa. Prowadzi to do lepszych chirurgicznych wyników leczenia [33].

Inne metody mechanicznego wspomagania krążenia, takie jak kontrapulsacja wewnątrzaortalna, mają ograniczone zastosowanie u chorych z oporną na leczenie niewydolnością serca. Nową, nieinwazyjną metodą leczenia zaawansowanej, opornej na standardową terapię niewydolności serca jest zewnętrzna kontrapulsacja. Polega ona na cyklicznym uciskaniu kończyn dolnych za pomocą pneumatycznych mankietów z częstością równą pracy serca, co powoduje wzrost wartości ciśnienia rozkurczowego, spadek oporu obwodowego, obniżenie obciążenia następczego i poprawę perfuzji naczyń wieńcowych oraz narządów obwodowych [34].

Opieka w końcowym etapie życia

Moment, w którym niewydolność serca wchodzi w krańcowy etap, wymagający skupienia się głównie na poprawie jakości życia, jest zwykle trudny do określenia. Należy wówczas koncentrować się na kontroli objawów klinicznych oraz wczesnym wykrywaniu i leczeniu epizodów pogorszenia stanu klinicznego pacjenta. W opiece nad chorym w końcowym etapie życia kluczowe znaczenie ma współpraca między zespołem prowadzącym leczenie niewydolności serca, lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistami z zakresu opieki paliatywnej. Takie współdziałanie umożliwia całościowe podejście do opieki nad pacjentem z uwzględnieniem jego dobrostanu fizycznego oraz duchowego [7,35].