W zakresie aktywności fizycznej polecana jest:

• 30-minutowa umiarkowana aktywność fizyczna codziennie,
• aktywność powinna odbywać się na świeżym powietrzu przez 5-7 dni w tygodniu przez 30-60 minut,
• osobom próbującym schudnąć można zalecić zwiększenie aktywności fizycznej o 250- 300 minut tygodniowo lub zmniejszenie podaży kalorii o np. 2000 kcal/tydzień.

W odniesieniu do farmakoterapii w prewencji pierwotnej statyny są leczeniem pierwszego rzutu w celu osiągnięcia optymalnego stężenia cholesterolu u chorych z wysokim ryzykiem progresji miażdżycy. U chorych nietolerujących statyn można podjąć próby zmiany statyny, redukcji dawki lub zastosowania innych leków, tj. ezetymibu, kwasu nikotynowego lub żywic jonowymiennych oraz maksymalnej modyfikacji stylu życia. Bezwzględnie należy pamiętać, że jeżeli już stosujemy farmakoterapię, to dawkowanie leku powinno być dobrane tak, aby osiągnąć optymalne stężenie cholesterolu.

W farmakoterapii w prewencji wtórnej dążymy do optymalnego stężenia cholesterolu, tzn. cholesterolu LDL <70 mg/dl (cholesterolu nie-HDL <100 mg/dl) u chorych z chorobami układu krążenia, a gdy to jest niemożliwe, to do redukcji stężenia o 50%. Należy pamiętać, że tacy chorzy wymagają zazwyczaj maksymalnie tolerowanej dawki statyny, a u niektórych będzie konieczne dodanie do statyny innego leku hipolipemizującego dla osiągnięcia optymalnego stężenia LDL. Podobnie u chorych nietolerujących wysokich dawek statyn alternatywą jest połączenie umiarkowanej dawki statyny z innymi lekami hipolipemizującymi, tj. ezetymibem lub żywicą jonowymienną. W prewencji wtórnej chorych z hipertrójglicerydemią do statyny dodajemy fibrat lub kwas nikotynowy. Należy też dodać, że nawet u chorych leczonych maksymalnymi dawkami i połączeniami leków hipolipemizujących modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania się musi być wytrwale kontynuowana.

Profilaktyka

Choroby układu krążenia na podłożu miażdżycowym, zwłaszcza choroba niedokrwienna serca (ChNS), pozostają główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. W Europie choroby układu krążenia są odpowiedzialne za 42% wszystkich zgonów wśród kobiet i 38% zgonów wśród mężczyzn przez 75 rokiem życia. Profilaktyka przynosi wymierne korzyści pod postacią zmniejszenia śmiertelności z powodu chorób układu krążenia, co w >50% można przypisać zmianom czynnika ryzyka, a w 40% – większej skuteczności leczenia.

W badaniu EUROASPIRE prowadzonym w 22 krajach Europy u osób z ChNS stwierdzono, że wyznaczone cele prewencyjne uzyskuje niezadowalająca liczba uczestników (BMI <25 kg/m² – 18%, RR <140/90 mm Hg – 50%, zalecane stężenie cholesterolu LDL – 55%) [9].

Wytyczne leczenia dyslipidemii

Wiodące towarzystwa naukowe (EAS/ESC w 2011 i ACC/AHA w 2013 roku) opracowały wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii [12].

AHA i ACC wydały ostatnio 3 dokumenty dotyczące wytycznych prewencji chorób układu krążenia. Pierwszy przedstawia zalecenia modyfikacji stylu życia, drugi postępowania u chorych z nadwagą i otyłością, a trzeci przedstawia zasady leczenia hipolipemizującego mającego na celu obniżenie ryzyka miażdżycowej choroby układu krążenia [12-14]. W nowych wytycznych AHA/ACC, podobnie jak w zaleceniach EAS/ESC, postawiono największy nacisk na zmniejszanie stężenia cholesterolu LDL, co obniża ryzyko sercowo-naczyniowe w prewencji pierwotnej i wtórnej. Wytyczne europejskie i amerykańskie wskazują na konieczność stratyfikacji ryzyka. Nowe wytyczne AHA/ACC wyodrębniają 4 grupy chorych, którzy odnoszą największe korzyści z leczenia statynami:

• chorzy na klinicznie jawną miażdżycową chorobą układu krążenia,
• chorzy na pierwotną hipercholesterolemię ze stężeniem cholesterolu LDL>190 mg%,
• chorzy na cukrzycę w wieku 40-75 lat i ze stężeniem cholesterolu LDL w zakresie 70-190 mg%, bez miażdżycowej choroby układu krążenia,
• chorzy bez jawnej miażdżycowej choroby układu krążenia ze stężeniem LDL w zakresie 70-190 mg% i oszacowanym 10-letnim ryzykiem wystąpienia miażdżycowej choroby układu krążenia ≥7,5%.

W wytycznych EAS/ESC wydzielono 4 grupy całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie, bardzo wysokie [15]. Od oszacowanego ryzyka uzależniony jest rodzaj interwencji terapeutycznej. Rozważenie farmakoterapii zalecano u chorych z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem oraz u chorych z ryzykiem umiarkowanym i stężeniem cholesterolu LDL >100 mg% mimo modyfikacji stylu życia. Natomiast w wytycznych AHA/ACC znajduje się zalecenie profilaktyki pierwotnej statyną u chorych z 10-letnim ryzykiem incydentu na podłożu miażdżycowej choroby układu krążenia równym lub większym niż 7,5% (co odpowiada mniej więcej ryzyku zgonu z powodu choroby układu krążenia równym 2,5% na podstawie punktacji SCORE), niezależnie od aktualnego stężenia cholesterolu LDL. Należy zwrócić uwagę na bardzo liczną grupę pacjentów >40 r.ż., którzy kwalifikowaliby się do przewlekłego leczenia statyną, co wiązałoby się ze zwiększeniem częstości występowania działań niepożądanych podczas terapii tak znacznie zwiększonej populacji. Do szacowania ryzyka rozwoju choroby układu krążenia w wytycznych AHA/ACC zaleca się metodę opartą na kohortach. Na razie brakuje danych, które mogłyby posłużyć do porównania tej metody do modelu SCORE. Posługując się metodą kohort ważne jest, aby kohorta wykorzystana do opracowania modelu szacowania ryzyka była jak najbardziej zbliżona do kohorty badanej. Aktualnie dla populacji europejskiej zalecamy dalsze stosowanie kart SCORE lub krajowych kalibrowanych kart SCORE.

Nowe podejście do terapii w wytycznych AHA/ACC opiera się na intensywnym leczeniu statyną, a wybór strategii w wielu przypadkach spoczywa na lekarzu. Nie podano celów terapeutycznych w mg% lub mmol/l, ale dopuszcza się również taki sposób leczenia. Brak celów terapeutycznych jest uzasadniany przez brak bezpośrednich danych wskazujących na ich przydatność i arbitralność przyjętych progów na podstawie ekstrapolacji wyników dużych badań klinicznych. Niemniej określenie celów terapeutycznych jest ważne w leczeniu wielu innych chorób, np. nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy typu 2. Określenie celu terapeutycznego jest bardzo przydatne w rutynowej praktyce klinicznej, pomaga w komunikacji z pacjentem i poprawia współpracę. Ponadto wielkość redukcji ryzyka powinna być szacowana indywidualnie a sprzyja temu określenie celu terapeutycznego. Ograniczenie wskazań do leczenia jedynie do tych przypadków, w których przeprowadzono randomizowane badania kliniczne może ograniczyć korzyści związane z leczeniem chorych o podwyższonym ryzyku rozwoju choroby układu krążenia rozpatrywanym w szerszym kontekście klinicznym niż tylko ryzyko sercowo-naczyniowe.

Skuteczność leczenia statynami w wytycznych AHA/ACC określa się przez ≥50% redukcję stężenia cholesterolu LDL podczas intensywnej terapii statyną. Nieosiągnięcie tego celu u chorych o wysokim ryzyku może stanowić wskazanie do zwiększenia dawki statyny lub dołączenia drugiego leku hipolipemizującego. W wytycznych EAS/ESC zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o ≥50% jest celem dodatkowym u chorych obciążonych bardzo wysokim ryzykiem rozwoju choroby układu krążenia, o ile nie udaje się osiągnąć stężenia cholesterolu LDL <70 mg%.

Tabela 5. Podobieństwa i różnice dotyczące leczenia zawarte w wytycznych EAS/ESC (2011) i AHA/ACC (2013)

Wytyczne EAS/ESC przedstawiają zagadnienia dyslipidemiii bardziej kompleksowo, natomiast AHA/ACC skupiają się na prewencji chorób układu krążenia za pomocą statyn. Zawierają one szczegółowe zalecenia dotyczące konkretnych grup pacjentów, np. z rodzinną hipercholesterolemią, hiperlipidemią mieszaną, cukrzycą, udarem mózgu w wywiadzie. Ponadto szerzej opisują inne opcje leczenia hipolipemizującego niż tylko oparte na statynach.

Wytyczne EAS/ESC sprawdzają się w Europie, gdzie są szeroko propagowane i stosowane. Różnice między wytycznymi dotyczą innej strategii obniżania stężenia cholesterolu, natomiast w obu dokumentach podkreśla się wagę zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL w prewencji chorób układu krążenia. Podobieństwa widać również w określaniu grup pacjentów wysokiego ryzyka, którzy powinni być intensywnie leczeni. W tabeli 5 przestawiono podobieństwa i różnice dotyczące leczenia zawarte w wytycznych.

Małe ryzyko sercowo-naczyniowe i leczenie statyną jako wybór postępowania u chorych bez objawów

Powróćmy do wstępnych rozważań o miażdżycy jako cichym zabójcy. Rozważenie farmakoterapii zaproponowano u pacjentów z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego <1%, jeśli stężenie cholesterolu LDL wynosi >4,9 mmol/l (190 mg/dl) oraz u pacjentów z ryzykiem ≥1 i <5%, jeśli stężenie cholesterolu LDL wynosi 2,5-4,9 mmol/l (100-190 mg/dl) mimo interwencji dotyczącej stylu życia [15]. Ostatnio badacze Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators opublikowali kolejną metaanalizę wyników 27 badań z zastosowaniem statyn, tym razem w celu oceny klinicznych wyników redukcji stężenia cholesterolu u osób o małym ryzyku. U pacjentów z grupy ryzyka <10% każde zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 1 mmol/l wiązało się z uniknięciem 11 głównych incydentów naczyniowych na 1000 leczonych [16].

Odmienne wyniki uzyskano w 29 badaniach klinicznych z udziałem 80 711 pacjentów, w których oceniano wpływ statyn w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia u osób o małym ryzyku. Jako małe przyjęto 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca bez zgonu wynoszące <20%. Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyło się o 10%, zawału serca o 37%, udaru mózgu o 17%, niestabilnej choroby wieńcowej o 29%. Statyny okazały się więc skuteczne, ale wartości NNT (liczba osób, które należałoby poddać leczeniu, aby zredukować liczbę incydentów o jeden) były duże (np. 239 dla zgonu, 216 dla zawału serca, 291 dla udaru mózgu) [17].