Oznaczenia mogą być szczególnie cenne u chorych z nietypowymi objawami choroby niedokrwiennej serca lub u pacjentów bez tradycyjnych czynników ryzyka o dużym znaczeniu. Pacjenci ci mogą być dotknięci innymi chorobami metabolicznymi (np. dną moczanową), zapalnymi (np. zapalenie tkanki okołowierzchołkowej i przyzębia), hormonalnymi (nadczynność tarczycy) lub zaburzeniami psychospołecznymi (np. lęk i osobowość typu D). Z kolei u chorych obciążonych dużym ryzykiem ponownych incydentów zakrzepowo-zatorowych z powodu pęknięcia blaszek miażdżycowych zaleca się oznaczenie stężenia fosfolipazy A2 związanej z lipoproteinami (LpPLA2), natomiast oznaczanie stężenia poprzednio wymienionych markerów osoczowych uważa się za niecelowe. Warto nadmienić, że badanie kliniczne darapladibu, inhibitora LpPLA2, o akronimie STABILITY nie przyniosło spodziewanych korzyści klinicznych [8].

Poszczególne stopnie ryzyka sercowo-naczyniowego podsumowano w tabeli 4.

Odrębne zwiększenie ryzyka naczyniowego występuje u chorych z tzw. zespołem metabolicznym, definiowanym antropometrycznie obwodem brzucha >94 cm u mężczyzn i >80 cm u kobiet, ciśnieniem tętniczym >130/85 mm Hg, stężeniami trójglicerydów >150 mg/dl, cholesterolu HDL <40 mg/dl u mężczyzn i <50 mg/dl u kobiet oraz glukozy ≥100 mg/dl. Współistnienie trzech z powyższych czynników pozwala rozpoznać zespół metaboliczny.

Jeszcze inną próbą określenia zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego jest identyfikacja osób obciążonych tzw. ryzykiem kardiometabolicznym [10], a więc osób z:

• cukrzycą typu 2,
• rodzinną złożoną hiperlipidemią,
• rodzinną hipoalfalipoproteinemią,
• zespołem policystycznych jajników.

Cechy wspólne ryzyka kardiometabolicznego to: otyłość brzuszna, oporność na insulinę, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze.

Postępowanie terapeutyczne

Pacjentom z ryzykiem kardiometabolicznym zaleca się uzyskanie stężenia apo B (apoproteina B 100 występująca we wszystkich lipoproteinach aterogennych):

• <80 mg/dl, jeśli są oni w kategorii największego ryzyka (rozpoznana choroba niedokrwienna serca lub cukrzyca współistniejące z jednym lub wieloma dodatkowymi czynnikami ryzyka),
• <90 mg/dl, jeśli są w kategorii dużego ryzyka (bez choroby niedokrwiennej serca lub cukrzycy, ale z więcej niż dwoma innymi czynnikami lub z cukrzycą bez innych czynników ryzyka).

Jednak najsilniejszy związek predykcyjny z ryzykiem przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych występuje dla stężenia cholesterolu nie-HDL [11].

Dla obniżenia podwyższonego stężenia cholesterolu LDL można wdrożyć następujące zmiany w stylu życia i nawykach dietetycznych:

• zmniejszyć spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych <7% całkowitej liczby kalorii,
• zmniejszyć spożycie kwasów tłuszczowych trans <1% całkowitej liczby kalorii,
• zmniejszyć spożycie cholesterolu <200 mg/dobę.

Jeżeli chodzi o tłuszcz całkowity to:

• IAS zaleca elastyczność w ilości spożycia tłuszczów ogółem w zależności od regionu geograficznego i preferencji kulturowych (np. niższe spożycie tłuszczu stanowiące 20-25% kalorii w społeczeństwach zachodnich i spożycie tłuszczu stanowiące 30-35% kalorii w krajach basenu Morza Śródziemnego),
• nasycone kwasy tłuszczowe i kwasy trans powinny być zamienione na nienasycone kwasy tłuszczowe,
• niezależnie od całkowitej zawartości tłuszczu w diecie zapotrzebowanie na składniki energetyczne powinno być odpowiednie do utrzymania prawidłowej masy ciała.

Ponadto:

• BMI powinno zostać obliczone u wszystkich pacjentów,
• należy kontrolować podaż kalorii, aby osiągnąć pożądaną masę ciała,
• jeśli pożądana masa ciała jest określona za pomocą BMI, należy przestrzegać wytycznych krajowych lub populacyjnych.

Inne zalecenia żywieniowe to:

• utrzymanie wysokiego spożycia owoców, warzyw i błonnika,
• zamiana nadmiaru nasyconych kwasów tłuszczowych i pokarmów zawierających węglowodany proste na nienasycone kwasy tłuszczowe i pokarmy zawierające węglowodany złożone (np. pełnoziarniste pieczywo),
• zwiększone spożycie ryb bogatych w kwasy omega-3,
• spożycie innych pokarmów o właściwościach kardioprotekcyjnych (np. orzechy, nasiona i oleje roślinne),
• wykorzystanie steroli roślinnych (stanoli, ok. 2 g/dobę) i (lub) rozpuszczalnego błonnika (10-25 g/dobę) jako suplementów pomagających osiągnąć cel dla cholesterolu LDL.

Wreszcie zalecane jest:

• spożycie pokarmów o niskiej zawartości sodu, a bogatych w potas,
• spożycie soli <5 g/dobę, a u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym <2,5 g/dobę,
• spożycie alkoholu nie więcej niż 2 jednostki dziennie dla mężczyzn i 1 jednostki dla kobiet.