Rycina 4. Odsetek pacjentów w zależności od wartości LVEF po 3 miesiącach od MI³⁰

Rycina 5. Zapis EKG z urządzenia LifeVest u chorego po zawale mięśnia sercowego. Początek częstoskurczu, dostarczenie wyładowania i przerwanie arytmii. Za pozwoleniem firmy Zoll

Niezależnie od powodu uzasadniającego brak korzystnego wpływu wczesnej implantacji kardiowertera-defibrylatora u pacjentów po MI, celowe wydaje się zabezpieczenie ich przed SCD na czas możliwej poprawy funkcji lewej komory. Okres pierwszych 40 dni po zawale mięśnia sercowego może być zbyt krótki dla oceny poprawy LVEF i zmniejszenia klinicznych cech niewydolności serca. W badaniu Kleina 138 pacjentów hospitalizowanych z powodu MI zaopatrzono na 3 miesiące w kamizelki ICD.³⁰ Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory w momencie włączenia do badania wynosiła 24,7%, a po 3 miesiącach już 33,6%. U 35% pacjentów nie odnotowano poprawy frakcji wyrzutowej powyżej 35% i zgodnie z wytycznymi wszczepiono im ICD. Natomiast aż u 57% pacjentów frakcja wyrzutowa wzrosła powyżej 35%, dlatego po zakończeniu badania stosowano u nich jedynie optymalne leczenie farmakologiczne (ryc. 4). U 7 pacjentów (5%) w trakcie badania doszło do adekwatnego wyładowania kamizelki ICD z powodu VT/VF skutecznie przerywającego arytmię (ryc. 5).

Opierając się na wynikach tej analizy, wydaje się, że optymalnym czasem odroczenia decyzji o implantacji ICD i ponownej oceny mogą być 3 miesiące. Zaopatrzenie na ten czas pacjenta w kamizelkę ICD jest działaniem profilaktycznym zapobiegającym SCD we wczesnym okresie po MI, a stałe monitorowanie zapisu EKG chorego i transmisja danych pozwala na lepszą diagnostykę zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz wdrożenie optymalnego postępowania terapeutycznego, po którym można dokonać ponownej oceny wskazań.

Pacjenci po rewaskularyzacji

U pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF <35%), u których wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery bypass grafting, CABG) zaobserwowano zwiększoną śmiertelność, zwłaszcza w pierwszym miesiącu po zabiegu (ok. 7%). Aktualne wytyczne nie zalecają implantacji kardiowertera-defibrylatora wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu, ponieważ możliwa poprawa frakcji wyrzutowej po rewaskularyzacji jest nieprzewidywalna.²³ Stanowi to kolejne wskazanie dla kamizelki ICD, która mogłaby być stosowana przez pierwsze 3 miesiące po rewaskularyzacji u pacjentów z LVEF <35%, zwłaszcza w grupie, w której istnieją trudności w uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej po zabiegu.

Rycina 6. Odsetek pacjentów w zależności od wartości LVEF po 3 miesiącach od CABG³⁰

Wyniki pierwszych badań potwierdzają zasadność stosowania kamizelki ICD w omawianej grupie pacjentów. W badaniu Kleina 88 pacjentów po CABG z niską frakcją wyrzutową zaopatrzono na 3 miesiące w kamizelkę ICD.³⁰ W tym czasie u 6 pacjentów (7%) rejestrowano epizody VT/VF skutecznie zakończone przez pierwsze wyładowanie kamizelki. U 32 pacjentów (36%) po zakończeniu badania wszczepiono ICD z powodu braku poprawy frakcji wyrzutowej, a u 42 (47%) uzyskano poprawę LVEF >35% i nie spełniali oni kryteriów kwalifikujących do implantacji – u pozostałych pacjentów nie dokonano ponownej oceny wskazań po 3 miesiącach (ryc. 6).

Interesujące są wyniki badań na temat zastosowania kamizelki ICD u pacjentów po rewaskularyzacji, w których porównano dane 809 osób po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) i CABG z Amerykańskiego Narodowego Rejestru Kamizelki ICD oraz 4149 pacjentów po tych samych procedurach z Kliniki Cleveland.³¹ Trzymiesięczna śmiertelność po CABG w grupie, w której stosowano kamizelkę ICD wyniosła 3%, a w grupie, w której nie stosowano kamizelki – 7%. Jeszcze większą różnicę wykazano u pacjentów po PCI, wśród których 3-miesięczna śmiertelność u osób bez kamizelki ICD wynosiła 10%, a u osób w nią zaopatrzonych – jedynie 2%.

Stosowanie kamizelki ICD wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności we wczesnym okresie (3 miesiące) po CABG o 57% w porównaniu z pacjentami niezaopatrzonymi w kamizelkę i o 80% w grupie po PCI. Wyniki te pokazują, jak ważne miejsce zajmuje kamizelka ICD w profilaktyce nagłego zgonu sercowego u pacjentów po rewaskularyzacji.

Pacjenci z noworozpoznaną kardiomiopatią inną niż niedokrwienna

Implantacja kardiowerterów-defibrylatorów została uznaną metodą terapii w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego pacjentów z przewlekłą kardiomiopatią inną niż niedokrwienna po publikacji wyników badań SCD-Heft (Sudden Cardiac Death Heart failure trial) i DEFINITE (Defibrillators In non-ischaemic cardiomyopathy treatment evaluation). Implantowany kardiowerter-defibrylator jest zalecany u chorych z objawami niewydolności serca (rozpoznanej co najmniej 3 miesiące wcześniej) odpowiadającymi klasie I i III według NYHA i LVEF ≤35%.³²

W badaniu Teetera u 43% pacjentów z ostrą niewydolnością serca (<6 miesięcy) i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF ≤30%) funkcja lewej komory serca w ciągu kolejnych 6 miesięcy powróciła do prawidłowej wartości, przez co nie spełniali oni już kryteriów implantacji ICD.³³ W podobnym badaniu, w którym obserwacja zmiany frakcji wyrzutowej trwała 40 miesięcy, poprawę frakcji wyrzutowej obserwowano u 55% pacjentów z ostrą niewydolnością serca – w grupie kontrolnej (pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca) nie zaobserwowano poprawy funkcji lewej komory serca.³⁴

Rycina 7. Odsetek pacjentów nie spełniających i spełniających kryteria implantacji ICD po 3 miesiącach od rozpoznania ostrej niewydolności serca i podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego³⁰

 W badaniu przeprowadzonym z udziałem 35 chorych z ostrą niewydolnością serca i podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego zaopatrzonych na okres 3 miesięcy w kamizelkę ICD jedynie u 2 osób (5,7%) zarejestrowano epizody arytmii komorowej skutecznie przerwane przez wyładowanie dostarczone przez urządzenie.³⁰ Po zakończeniu badania 25% pacjentów spełniało kryteria implantacji kardiowertera-defibrylatora (ryc. 7).

Nawet u pacjentów z niewydolnością serca w IV klasie według NYHA, zwłaszcza z podejrzeniem odwracalnej przyczyny pogorszenia LVEF (np. czynniki zapalne, toksyczne), funkcja lewej komory może powrócić do prawidłowej. Właśnie tacy pacjenci są potencjalnymi kandydatami do zastosowania kamizelki ICD dla tymczasowej ochrony przed nagłym zgonem sercowym. Jednak dotychczas badania przeprowadzono jedynie na małej grupie pacjentów.

Jedną z postaci kardiomiopatii, która może się objawiać ciężką, ale tymczasową dysfunkcją lewej komory i wymagającą zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym jest kardiomiopatia poporodowa, do rozwoju której zwykle dochodzi w ciągu ostatniego miesiąca ciąży i pierwszych 6 miesięcy po porodzie (częstość występowania 1:1500 do 1:3000 urodzeń). Jej patofizjologia, przebieg kliniczny i rokowanie są nadal w trakcie badań. Pełna poprawa frakcji wyrzutowej lewej komory w ciągu 6 miesięcy jest obserwowana u ok. 50% pacjentek. Chore z LVEF ≤25% mają najgorsze rokowanie: śmiertelność w tej grupie wynosi 19%, a przeszczepienie serca jest konieczne u 6-11% kobiet – w 38% przyczyną zgonu był SCD.³⁵ Natomiast poprawa LVEF >45% w ciągu pierwszych dwóch miesięcy jest korzystnym wskaźnikiem odnowy funkcji lewej komory serca. Zabezpieczenie pacjentek kamizelką ICD na okres pierwszych kilku miesięcy do czasu poprawy funkcji serca wydaje się zasadne i pomocne u tych chorych.

Pacjenci oczekujący na przeszczepienie serca

Nagły zgon sercowy i epizody arytmii komorowej to nierzadkie zdarzenia u pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca lub wymagających urządzeń wspomagających funkcję serca. Implantowane kardiowertery-defibrylatory są często zalecane w tej grupie chorych, ale nie bez ryzyka – powikłania po zabiegu implantacji są częste, a dodatkowe koszty związane z nieprzewidywalną długością czasu korzystania z urządzenia powinny być rozważone. Tym bardziej uzasadnione wydaje się zaopatrzenie tych pacjentów w kamizelkę ICD w okresie wysokiego ryzyka arytmicznego przed przeszczepieniem serca. W badaniu z udziałem 22 pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca i zaopatrzonych w kamizelkę ICD, u 2 osób wystąpiły wyładowania z powodu arytmii komorowej w ciągu średniego czasu stosowania urządzenia wynoszącego 5,4 miesiąca.³⁰ Następnie u 7 pacjentów wszczepiono kardiowerter-defibrylator: u 3 z nich wstrzymano przeszczepienie serca ze względu na poprawę funkcji serca, a 4 pacjentów preferowało implantację urządzenia zamiast noszenia kamizelki ICD w związku z nieprzewidywalnym czasem oczekiwania. Zaopatrzenie pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca w kamizelkę ICD jest tymczasowym narzędziem pomostowym zalecanym od 2006 roku przez International Society of Heart and Lung Transplatation (klasa zaleceń I, poziom dowodów C).³⁶