lek. Maciej Raczak

lek. Błażej Kusz

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec

Zastosowanie leków przeciwpłytkowych u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego (CVD – cardiovascular diseases) ma swoje ograniczenia. Poniżej przedstawiono punkt widzenia kardiologa na temat praktycznych aspektów terapii przeciwpłytkowej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, w szczególności u tych z niewydolnością schyłkową.

Wprowadzenie

Liczba chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (CKD – chronic kidney disease), w tym chorych dializowanych z niewydolnością schyłkową (ESRD – end-stage renal disease), stale się powiększa. Osoby z przewlekłą chorobą nerek są obarczone 2-4-krotnie wyższym, odwrotnie proporcjonalnym do wartości współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Ich leczenie opiera się bardzo często na zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej, których następstwem jest włączenie terapii przeciwpłytkowej. Rokowanie w grupie pacjentów z CKD, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego lub wymienione zabiegi, znacznie się pogarsza.^1-3 Co więcej, jedną z przyczyn zwiększania się odsetka pacjentów z CKD są procedury kardiologiczne związane z podaniem środka kontrastowego.

Epidemiologia

Rycina 1. Powikłania sercowo-naczyniowe w CKD i ESRD – epidemiologia

Przewlekła choroba nerek dotyczy ok. 600 mln osób na świecie, z czego ponad 4 mln w naszym kraju. Na całym świecie rośnie liczba chorych z ESRD wymagających dializoterapii. W Polsce co roku rozpoczyna ją 130 osób na milion mieszkańców. Za przyrost ten odpowiada starzenie się społeczeństwa oraz częstsze niż kiedyś występowanie nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej.⁴

Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji chorych z CKD jest 10-20-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Ryzyko zgonu z powodu CVD rośnie w miarę pogarszania się minutowej filtracji kłębuszkowej, a także wraz ze współwystępowaniem mikroalbuminurii.^5,6 Odsetek osób obciążonych CVD wzrasta wraz z progresją CKD. Wśród pacjentów z ESRD aż 45% umiera z powodu CVD. Roczna częstość nagłej śmierci sercowej w tej populacji sięga 7% (ryc. 1).^7,8

Patofizjologia

U pacjentów z ESRD dochodzi do kumulacji czynników prozakrzepowych i zwiększających ryzyko krwawienia. Prowadzi to do powikłań. Powikłania zakrzepowe dotyczą różnych obszarów naczyniowych. Najczęstsze są zmiany zakrzepowe dostępów naczyniowych do hemodializy – problem dotyczy aż 45% chorych. Inne niezwykle istotne powikłania zakrzepowo-zatorowe to zatorowość płucna i zakrzepica tętnicza na podłożu miażdżycy tętnic.^9-11 Zaburzenia koagulacji prowadzące do nadkrzepliwości są nie tylko przyczyną zawału serca, ale zwiększają aż 6-10-krotnie ryzyko udaru mózgu.¹²

Mechanizm zwiększonej trombogenności krwi w ESRD jest złożony. Jedną z jej przyczyn są zaburzenia funkcji płytek krwi, m.in. zaburzenia ekspresji receptorów dla glikoproteiny I oraz glikoproteiny IIb/IIIa. Nie bez znaczenia jest sam proces hemodializoterapii i zwiększona aktywacja płytek w związku z kontaktem ze ścianą przewodów dializacyjnych. Inny mechanizm odpowiedzialny za zwiększoną trombogenność krwi w ESRD to zaburzenia funkcji śródbłonka. Efektem dysfunkcji śródbłonka jest zmniejszona produkcja tlenku azotu oraz zwiększona ekspresja molekuł adhezyjnych, np. VCAM (vascular cell adhesion molecule), biorących udział w adhezji płytek krwi.

Mechanizmy osoczowe nasilonej trombogenności w ESRD obejmują: zmniejszone stężenie białka C i S, zwiększone stężenie dimerów D, aktywatora plazminogenu tkankowego, inhibitora plazminy, kompleksów trombina-antytrombina, fibrynogenu i czynników VII oraz XII.¹³ Dodatkowo klasyczne czynniki ryzyka CVD, takie jak nadciśnienie tętnicze, hiperhomocysteinemia, mocznica, zaburzenia lipidowe, nadczynność przytarczyc, nasilają procesy zakrzepowe.¹

Rycina 2. Mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do zwiększonego ryzyka krwawienia w ESRD

Liczba powikłań krwotocznych w ESRD także jest większa. W krańcowym stadium niewydolności nerek dochodzi do 100-krotnego wzrostu ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, 10-20-krotnego wzrostu ryzyka powstania krwiaka podtwardówkowego oraz 10-krotnego wzrostu ryzyka krwotoku śródmózgowego.^9,14,15 Znacznie zwiększone ryzyko krwawienia spowodowane jest przede wszystkim zaburzeniami funkcji płytek krwi. Ich dysfunkcja charakteryzuje się nieprawidłowym metabolizmem kwasu arachidonowego, czego wynikiem jest obniżona produkcja tromboksanu A2 oraz płytkowego ADP. Nieprawidłowa ekspresja i zaburzenia wiązania glikoproteiny IIb/IIIa do fibrynogenu, zmniejszenie aktywności czynnika von Willebranda oraz wzrost produkcji prostaglandyny I2 to kolejne mechanizmy odpowiedzialne za wzrost liczby krwawień w ESRD (ryc. 2).

Leki przeciwpłytkowe a miażdżyca tętnic i prewencja powikłań sercowo-naczyniowych w CKD/ESRD

Niewydolność nerek w każdym stadium jest czynnikiem ryzyka miażdżycy. U chorych z niewydolnością nerek zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych są bardziej nasilone, uwapnione i dotyczą dłuższych odcinków tętnic niż u pacjentów z prawidłowo funkcjonującymi nerkami. Obejmują też częściej proksymalne odcinki tętnic wieńcowych.¹⁶