Jeśli wymienione czynności nie przynoszą oczekiwanych efektów, trzeba podać koncentrat czynników krzepnięcia kompleksu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate) lub koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC – activated prothrombin complex concentrate), a następnie rekombinowany aktywowany czynnik VII (rVIIa), którego dawkę należy stopniowo zwiększać. Preparaty zawierające PCC są ogólnie dostępne, natomiast preparat zawierający czynnik rVIIa jest osiągalny w stacjach krwiodawstwa, a jego stosowanie wiąże się z wysokim kosztem.

Jeśli krwawienie wystąpi u chorego przyjmującego rywaroksaban, należy mieć na uwadze, że ze względu na duży stopień wiązania tego leku z białkami nie jest on eliminowany w drodze dializ. W takim przypadku nieuzasadnione jest także stosowanie witaminy K, siarczanu protaminy, kwasu traneksamowego, aminokapronowego czy desmopresyny.

Jeśli krwawienie pojawia się u pacjenta przyjmującego dabigatran i jeśli od zażycia leku minęło więcej niż 2 godz., sposób postępowania będzie inny niż w przypadku rywaroksabanu. W takiej sytuacji trzeba:

• przerwać podawanie leku
• zastosować ucisk mechaniczny np. w przypadku krwawienia z nosa, a w razie krwawienia o innej lokalizacji, np. z przewodu pokarmowego, skonsultować pacjenta z chirurgiem lub neurochirurgiem (jeśli doszło do krwawienia śródczaszkowego)
• wymusić diurezę poprzez dożylne nawodnienie i podanie leków diuretycznych
• zastosować hemostazę chirurgiczną albo przetoczyć krew lub preparaty krwiopochodne
• w ostateczności można podać aPCC/rVIIa.

Pacjent przyjmujący DAnonVK, wymagający interwencji chirurgicznej

Opis przypadku 2

Tabela 1. Skala ryzyka powikłań krwotocznych (HAS-BLED) i zakrzepowo-zatorowych (CHA2DS2-VASc) u chorych z AF

76-letnia chora zgłosiła się na SOR, skarżąc się na wymioty oraz silne dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu. Z wywiadu chorobowego wiadomo, że pacjentka leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, napadowego migotania przedsionków, przewlekłej choroby wieńcowej, przewlekłej niewydolności serca i że jest po udarze niedokrwiennym OUN. Z uwagi na wywiad chorobowy oraz labilne wartości międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) w trakcie zażywania VKA pacjentka znajduje się w grupie wysokiego ryzyka krwawienia (HAS-BLED = 4). Z kolei w związku z bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (CHA₂DS₂-VASc = 7) chora przyjmuje dabigatran w dawce 110 mg co 12 godz. (tab. 1). W badaniu przedmiotowym stwierdzono dodatni objaw Chełmońskiego, bez cech ostrego brzucha. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące:

• liczba leukocytów (WBC – white blood cells): 9 tys.
• stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein): 14 mg/l
• aktywność aminotransferazy asparaginowej (AspAT – aspartate aminotransferase): 55 j.m./l
• aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase): 65 j.m./l
• stężenie bilirubiny całkowitej: 1,5 mg/dl
• stężenie kreatyniny: 145 µmol/l
• wartość GFR: 42 ml/min.

Po podaniu leków przeciwbólowych i spazmolitycznych dolegliwości, z którymi zgłosiła się chora, ustąpiły. Konsultujący chirurg zakwalifikował ją do leczenia operacyjnego w trybie planowym.

W związku z tym, że pacjentka znajduje się w grupie wysokiego ryzyka krwawienia, a zabieg przeprowadzany w zakresie jamy brzusznej to również procedura wysokiego ryzyka krwawienia, wskazane jest odstawienie dabigatranu co najmniej 96 godz. przed planowaną interwencją.

Tabela 2. Określanie momentu odstawienia DAnonVK przed planowaną interwencją – proponowany sposób postępowania

Zgodnie z konsensusem European Heart Rhythm Association (EHRA) z 2013 roku moment odstawienia DAnonKV określa się na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych (GFR). Czas odstawienia powinien być optymalny i bezpieczny dla chorego. Z kolei w charakterystyce produktu leczniczego, zarówno dabigatranu, jak i rywaroksabanu, uzależniono czas odstawienia leku jedynie od funkcji nerek, nie uwzględniając różnych stopni ryzyka potencjalnych powikłań krwotocznych, mogących wyniknąć z charakteru samego zabiegu operacyjnego. Wydaje się, że sposób postępowania sugerowany przez EHRA pozwala na bardziej indywidualne spojrzenie na pacjenta, w kontekście całego problemu klinicznego, a nie tylko w aspekcie metabolizmu leku. Proponowany moment odstawienia leku przed planowaną interwencją, uwzględniający przyjmowany DAnonVK, ryzyko operacyjne, ryzyko krwawienia zależne od chorego (HAS-BLED) oraz funkcję nerek, przedstawiono w tabeli 2.

Przeanalizujmy zatem powyższy przypadek: pacjentka z kamicą pęcherzyka żółciowego, z dolegliwościami bólowymi najpewniej po błędzie dietetycznym, zakwalifikowana do planowego usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną; ze względu na wysokie ryzyko krwawienia wynikające z chorób towarzyszących (HAS-BLED = 4), ryzyko wynikające z charakteru operacji oraz upośledzoną funkcję nerek (GFR <42 ml/min) chora powinna odstawić dabigatran 4 dni przed planowanym zabiegiem. Gdyby ta sama pacjentka przyjmowała rywaroksaban, wówczas należałoby zaprzestać jego przyjmowania 48 godz. przed planowaną operacją.

Aby więc odpowiednio przygotować chorego leczonego DAnonVK do zabiegu operacyjnego w trybie planowym, należy ocenić:

• ryzyko krwawienia wynikające z chorób pacjenta (HAS-BLED)
• stopień powikłań krwotocznych wiążących się z samym zabiegiem
• funkcję nerek, a co za tym idzie – stopień metabolizmu leku.

Należy mieć również na uwadze, że zabieg u chorego z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych (HAS-BLED ≥3), u którego planowana jest procedura o niskim ryzyku krwawienia, powinien być traktowany jak procedura wysokiego ryzyka krwawienia.

Pacjent z podejrzeniem ostrego brzucha, przyjmujący DAnonVK

Opis przypadku 3

68-letni mężczyzna został przywieziony przez zespół karetki pogotowia na SOR z powodu początkowo silnych dolegliwości bólowych w okolicy prawego talerza biodrowego, a następnie całej jamy brzusznej. Z wywiadu chorobowego wynika, że pacjent leczył się dotychczas z powodu utrwalonego migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, miażdżycy tętnic kończyn dolnych i że jest po udarze mózgu. Na podstawie wywiadu zakwalifikowano mężczyznę do grupy niskiego ryzyka krwawienia (HAS-BLED = 2). W związku z bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (CHA₂DS₂-VASc = 6) chory przyjmuje rywaroksaban w dawce 20 mg co 24 godz. W badaniu przedmiotowym stwierdzono napięte, twarde powłoki brzuszne oraz dodatnie objawy otrzewnowe. W związku z tym pacjenta przekazano na oddział chirurgii w celu natychmiastowego leczenia operacyjnego z powodu ostrego brzucha. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: WBC 19 tys., CRP 146 mg/l, kreatynina 135 µmol/l, GFR 48 ml/min.