Obecnie nie ma jasno sprecyzowanego zalecenia, jak postępować z chorymi wymagającymi natychmiastowej interwencji/operacji/zabiegu, a przyjmującymi DAnonVK. Przeprowadzenie zabiegu u takich pacjentów, bez wcześniejszego odstawienia leków, może skutkować groźnymi powikłaniami krwotocznymi. Jeśli więc przełożenie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia w związku z koniecznością interwencji. Każdorazowo przed takim nieplanowanym zabiegiem trzeba też zabezpieczyć krew zgodną grupowo, wstrzymać podawanie DAnonVK, a w razie wystąpienia powikłań około- i pozabiegowych stosować płynoterapię, PCC, aPCC lub czynnik VIIa.
Leki odwracające działanie DAnonVK
Badania nad wprowadzeniem do powszechnego użytku leków mogących zahamować działanie DAnonVK są bardzo zaawansowane. Podczas kongresu American College of Cardiology (ACC), który odbył się w lutym 2015 roku, ogłoszono pierwsze wyniki badania III fazy ANNEXA-R (Andexanet Alfa a Novel Antidote to the Anticoagulant Effects of fXA Inhibitors – Rivaroxaban). Jest ono poświęcone skuteczności andeksanetu α w odwracaniu działania rywaroksabanu u osób starszych. W fazie II tego badania wykazano skuteczność andeksanetu α w odwracaniu działania rywaroksabanu, apiksabanu i enoksaparyny. U osób starszych skutecznie i natychmiast odwracał on działanie rywaroksabanu, co zostało potwierdzone na podstawie poziomu anty-Xa.
W czerwcu 2015 roku na łamach „New England Journal of Medicine” opublikowano wyniki badania RE-VERSE AD (Study of the RE-VERSal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran), dotyczącego swoistego przeciwciała – idarucyzumabu – odwracającego działanie dabigatranu. Jego skuteczność wykazano w grupie pacjentów, u których wystąpiły duże krwawienia, lub wymagających pilnego zabiegu operacyjnego. Idarucyzumab praktycznie całkowicie i w ciągu niespełna kilku minut odwracał działanie dabigatranu w obydwu grupach pacjentów.
Wyniki tych badań wskazują, że wprowadzenie do praktyki klinicznej swoistych preparatów odwracających działanie inhibitorów czynnika Xa i dabigatranu nastąpi w niedalekiej przyszłości.
Podsumowanie
DAnonVK stanowią niewątpliwie bardzo dobrą opcję terapeutyczną dla chorych przyjmujących VKA, a mających problem np. z ustaleniem optymalnych wartości INR lub z nawracającymi krwawieniami, bądź też dla tych pacjentów, którzy z różnych względów nie mogą stosować VKA. Z przeprowadzonych do tej pory badań wynika, że DAnonVK są nie gorsze niż warfaryna w zakresie ochrony przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a mają lepszy niż VKA profil bezpieczeństwa (większy odsetek chorych bez istotnych dla życia krwawień). Z powodów ekonomicznych wciąż nie są to leki powszechnie stosowane u pacjentów, niemniej jednak rośnie lista wskazań do ich podawania i chorych przyjmujących DAnonVK z roku na rok jest coraz więcej. W związku z tym problem działań niepożądanych – z pozoru mało istotny, ponieważ dotyczący obecnie stosunkowo niewielkiej grupy osób – może w krótkim czasie przybrać na sile. Dlatego tak ważna jest ocena ryzyka krwawienia przed włączeniem DAnonVK, a w czasie terapii nimi – okresowa kontrola pacjenta i w razie potrzeby szybka, adekwatna interwencja. Leki te nie wymagają rutynowej kontroli parametrów krzepnięcia, jednak w przypadkach bezwzględnie koniecznych zabiegów operacyjnych czy krwawień zagrażających życiu laboratoria szpitalne powinny mieć możliwość przeprowadzenia swoistych badań układu krzepnięcia, potrzebnych do określenia działania poszczególnych leków z grupy DAnonVK.
Konflikt interesów: prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa – wynagrodzenia z tytułu wykładów, publikacji i doradztwa: Bayer, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bristol-Myers Squibb