Ściana lewej komory o wzmożonej echogeniczności oraz wymiarze późnorozkurczowym ≤0,6 cm wskazuje na obecność blizny pozawałowej, a tym samym na brak możliwości powrotu funkcji skurczowej po rewaskularyzacji (ryc. 1).²¹ Ocena tego bardzo prostego parametru w prognozowaniu powrotu kurczliwości po zabiegu rewaskularyzacji ma wartość diagnostyczną porównywalną ze scyntygrafią oraz echokardiografią obciążeniową.²²

Ocena przebudowy lewej komory serca opiera się na analizie rozległości i lokalizacji blizny pozawałowej oraz wartości objętości końcowoskurczowej lewej komory (LVESV – left ventricle end-systolic volume). U pacjentów ze znaczną przebudową lewej komory (LVESV >140 ml), pomimo że obecne są żywotne segmenty lewej komory (cztery i więcej), szansa na poprawę globalnej funkcji skurczowej po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest niska.^2,23

Echokardiografia obciążeniowa

W echokardiografii obciążeniowej za kryterium żywotności mięśnia sercowego przyjmuje się poprawę lub powrót prawidłowej funkcji skurczowej obszaru mięśnia sercowego po stymulacji inotropowej. Najczęściej stosowany jest test z użyciem dobutaminy. Dobutamina podawana w niskich dawkach powoduje przejściową poprawę funkcji skurczowej żywotnych obszarów mięśnia sercowego.²⁴ Mechanizm jej działania polega na przełamaniu opisanej wcześniej zmniejszonej wrażliwości miofilamentów na wapń w obszarze żywotnego mięśnia sercowego.⁴ Test z użyciem dobutaminy ma liczne zalety: jest bardziej swoisty od badań radioizotopowych, charakteryzuje się prostym protokołem badania oraz jest względnie bezpieczny (mało powikłań, brak promieniowania jonizującego).² Najczęściej stosuje się protokół badania z wykorzystaniem wlewu niskiej dawki dobutaminy w 3-minutowych odstępach (5 μg/kg m.c./min, następnie 10 μg/kg m.c./min; ewentualnie w wybranych sytuacjach, kiedy nie ma przeciwwskazań, wlew w wyższych dawkach w celu oceny niedokrwienia).²⁵

Echokardiografia obciążeniowa w protokole z niską dawką dobutaminy charakteryzuje się czułością i swoistością w wykrywaniu żywotności miokardium na poziomie odpowiednio ok. 84% i ok. 82%.²³ W przypadku zastosowania protokołu z niską i wysoką dawką dobutaminy można zaobserwować jedną z czterech odpowiedzi:

• odpowiedź dwufazowa (po początkowej poprawie kurczliwości przy niskich dawkach dobutaminy następuje pogorszenie kurczliwości przy obciążeniu wysoką dawką – odpowiedź charakterystyczna dla mięśnia żywotnego z nakładającym się niedokrwieniem)
• poprawa funkcji skurczowej utrzymuje się również przy wyższych dawkach (odpowiedź charakterystyczna dla mięśnia żywotnego bez nakładającego się niedokrwienia)
• pogorszenie funkcji skurczowej bez wcześniejszej poprawy (odpowiedź charakterystyczna dla wyindukowanego niedokrwienia bez zachowanej żywotności)
• brak zmian w kurczliwości w czasie trwania badania (odpowiedź ta świadczy o obecności blizny pozawałowej).²⁶

Pierwsze dwie odpowiedzi są typowe dla żywotnego mięśnia sercowego, przy czym odpowiedź dwufazowa jest najbardziej charakterystyczna dla mięśnia hibernowanego i dodatkowo potwierdza nakładające się na dany obszar niedokrwienie.^2,26 Ponadto odpowiedź tego typu ma największą wartość prognostyczną poprawy funkcji skurczowej po rewaskularyzacji spośród wszystkich wymienionych odpowiedzi.²⁵

W ostatnich latach wzrosło znaczenie nowych, zaawansowanych technik echokardiograficznych (tkankowej echokardiografii dopplerowskiej oraz techniki śledzenia markerów akustycznych), które pozwalają na dokładniejszą ocenę ilościową kurczliwości lewej komory. Eliminują one element subiektywnej oceny oraz doświadczenia echokardiografisty w ocenie poprawy kurczliwości w testach obciążeniowych.²⁷ Do technik ilościowej oceny funkcji mięśnia sercowego należy analiza odkształcenia (strain) oraz tempa odkształcenia (strain rate). Wykorzystanie zaawansowanych metod ilościowej oceny funkcji miokardium może poprawić wartość diagnostyczną echokardiografii obciążeniowej w wykrywaniu żywotności miokardium u chorych z pozawałową dysfunkcją skurczową mięśnia lewej komory, którzy są kwalifikowani do rewaskularyzacji.²⁸

U pacjentów przewlekle leczonych β-adrenolitykami odstawienie leku nie jest konieczne, jednak można rozważyć zastosowanie większej dawki dobutaminy, ponieważ u tych chorych maksymalna poprawa funkcji skurczowej występuje przy wyższej dawce (20-30 μg/kg m.c./min).²⁹

Do głównych przeciwwskazań do wykonania echokardiografii dobutaminowej należą m.in.: groźne arytmie komorowe w wywiadzie, niekontrolowane farmakologicznie nadciśnienie tętnicze i kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu lewej komory.² Podczas wykonywania testu mogą wystąpić powikłania, jednak zdarza się to rzadko (zagrażające życiu powikłania u <0,5%; zgon u ok. 0,01% pacjentów).³⁰ Znacznie częściej obserwowane są łagodne działania niepożądane, takie jak: nietypowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca, bóle głowy, parestezje i inne dolegliwości niewymagające przerwania badania.³¹

CMR

Badanie CMR nie tylko dostarcza dokładnego pomiaru parametrów morfometrycznych (objętość jam, grubość ścian miokardium, masa mięśnia sercowego itd.) oraz czynnościowych (regionalna i globalna funkcja skurczowa), lecz także jest źródłem cennych informacji dotyczących charakteru oraz stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego zarówno lewej, jak i prawej komory.³² Podstawowymi parametrami analizowanymi w CMR w ocenie żywotności mięśnia sercowego są: grubość miokardium, rezerwa kurczliwości oraz LGE (LGE – late gadolinium enhancement) po podaniu gadolinowego środka kontrastowego. Ważnymi zaletami CMR są dobra rozdzielczość przestrzenna, wysoki stopień kontrastu pomiędzy wsierdziem a krwią oraz możliwość dowolnej rekonstrukcji płaszczyzny obrazowania.²

Podobnie jak w badaniu echokardiograficznym podstawowym elementem oceny żywotności w CMR jest pomiar grubości ściany lewej komory. Mimo kontrowersji wokół użyteczności tego parametru³³ przyjmuje się, że grubość miokardium <6 mm oznacza niskie prawdopodobieństwo poprawy funkcji skurczowej po wykonaniu rewaskularyzacji.³⁴ Informacje dotyczące żywotności przy użyciu CMR można też uzyskać, wykonując próbę dobutaminową niskiej dawki, której wyniki interpretuje się podobnie jak w badaniu echokardiograficznym. Czułość i swoistość CMR w tym teście wynoszą odpowiednio 89% i 94% przy dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej na poziomie 96% i 83%.³³

Rycina 2. Obraz zarejestrowany techniką późnego wzmocnienia za pomocą rezonansu magnetycznego u pacjenta 9 dni po ostrym zawale ściany przedniej leczonym skuteczną pierwotną angioplastyką gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Przekrój w osi krótkiej na poziomie segmentów środkowych z widocznym późnym wzmocnieniem w obrębie ściany przedniej i przedniej przegrody wskazującym na nieodwracalne uszkodzenie w tym obszarze

Podstawową metodą oceny żywotności miokardium w CMR pozostaje jednak ocena LGE. Standardowe badanie polega na ocenie LGE po 10 min od dożylnego podania gadolinowego środka kontrastowego. Odpowiednio dobrane parametry akwizycji powodują wyzerowanie sygnału z prawidłowego miokardium, natomiast obszary uszkodzonego mięśnia sercowego pozostają widoczne jako późne kontrastowanie – hiperintensywny obszar, silnie kontrastujący z hipointensywną, ciemną strefą zdrowego miokardium (ryc. 2).² Zjawisko LGE obszarów martwiczych mięśnia sercowego w CMR tłumaczone jest opóźnionym napływem (wash-in) i wypłukiwaniem (wash-out) kontrastu oraz zwiększoną objętością jego dystrybucji. Mechanizmy gromadzenia się środka kontrastowego w obrębie uszkodzonego miokardium są inne u chorych w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, a inne u osób z przebytym zawałem mięśnia sercowego.³⁵ W przebiegu ostrego zawału gadolinowy środek kontrastowy gromadzi się wewnątrzkomórkowo w obrębie kardiomiocytów, które utraciły integralność błon komórkowych wskutek ostrego niedokrwienia. Natomiast u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego w obszarze blizny pozawałowej środek kontrastowy gromadzi się zewnątrzkomórkowo pomiędzy włóknami kolagenowymi, co pozwala na dokładne zobrazowanie obszaru blizny pozawałowej.³⁵ Wielkość obszarów LGE w CMR charakteryzuje się dużą zgodnością z obszarem zmian martwiczych mięśnia sercowego w badaniach histopatologicznych. Potwierdzono również wysoką wartość rokowniczą wielkości obszarów LGE w przewidywaniu poprawy funkcji skurczowej miokardium zarówno w warunkach ostrego, jak i przewlekłego niedokrwienia.³⁶ Szczególnie istotna z praktycznego punktu widzenia jest wysoka powtarzalność wyników CMR. W aktualnych wytycznych ocena LGE w CMR jest jedną z zalecanych metod oceny żywotności.^13,36

Głównym przeciwwskazaniem do wykonania CMR – ze względu na jego fizyczną naturę – jest obecność metalicznych ciał obcych, implantów metalicznych, kardiostymulatorów (bez certyfikatów dopuszczających je do badania w wysokim polu magnetycznym, chociaż najnowsze kardiostymulatory serca pojawiające się na rynku coraz częściej umożliwiają wykonanie MR w niskim polu magnetycznym). Dożylne podanie gadolinowego środka kontrastowego może wiązać się też z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego oraz nerkopochodnego zwłóknienia układowego (NSF – nephrogenic systemic fibrosis),² jednak są to bardzo rzadkie powikłania.³⁷ Często pomijanym ograniczeniem CMR jest klaustrofobia (szacuje się, że dotyczy ona 5% populacji).² Istnieją przeciwwskazania do wykonania CMR z wykorzystaniem farmakologicznego obciążenia dobutaminą – takie same jak w przypadku echokardiograficznej próby obciążeniowej.²

SPECT

Badanie SPECT jest jedną z najczęściej stosowanych metod oceny żywotności mięśnia sercowego z użyciem radioizotopów. Radionuklidy (radiofarmaceutyki) po podaniu dożylnym ulegają procesom wychwytu, kumulacji i eliminacji w obrębie mięśnia sercowego. Ocena kinetyki tych procesów (zależnych od perfuzji oraz zachowanej żywotności miokardium) stanowi podstawę badania SPECT. Rejestracja kilkudziesięciu obrazów przy użyciu rotacyjnej kamery gamma pozwala na zrekonstruowanie obrazów warstwowych (tomogramów) w wybranych płaszczyznach, które przedstawiają dystrybucję radionuklidów w poszczególnych segmentach mięśnia sercowego.³⁸ Wyniki badania SPECT są prezentowane w postaci graficznej jako nałożenie względnego stężenia znacznika w poszczególnych obszarach mięśnia sercowego w skali szarości lub skali barwnej.³⁹

Najczęściej stosowanymi radiofarmaceutykami są izotopy talu (²⁰¹Tl), technetu (^99mTc) oraz jego kompleksy z metoksyizobutyloizonitrylem: ^99mTc-MIBI (sestamibi) oraz ^99mTc-tetrofosmina.⁴⁰ Z przeprowadzonych metaanaliz wynika, że uśrednione wartości czułości, swoistości, pozytywnej i negatywnej wartości predykcyjnej dla SPECT z zastosowaniem radionuklidów ²⁰¹Tl wykonywanej w celu oceny żywotności mięśnia sercowego (zdefiniowanej jako obserwowana poprawa funkcji skurczowej po zabiegu rewaskularyzacji) wynosiły kolejno: 87%, 55%, 81% i 64%. Analogiczne wartości dla SPECT z wykorzystaniem kompleksów ^99mTc wynosiły: 81%, 66%, 77% i 71%.⁴¹