Dostęp Otwarty

Cukrzyca – kontrola glikemii podczas zawału i po zawale mięśnia sercowego

lek. Małgorzata Strojek1
dr n. med. Maciej Janiszewski2
dr n. med. Marek Chmielewski1
prof. dr hab. n. med. Marek Kuch1

1Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM, Warszawa

2Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM, Warszawa

Adres do korespondencji: lek. Małgorzata Strojek, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Bródnowskie Centrum Kliniczne, Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Warszawa, e-mail: strojekmagorzata@wp.pl

Small strojek ma%c5%82gorzata opt

lek. Małgorzata Strojek

Small janiszewski maciej opt

dr n. med. Maciej Janiszewski

Small chmielewski marek opt

dr n. med. Marek Chmielewski

Small kuch marek opt

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

W artykule przedstawiono najnowsze rekomendacje dotyczące skutecznego postępowania hipoglikemizującego u pacjentów z hiperglikemią i ostrym zespołem wieńcowym. Leczenie opiera się na wlewach z insuliny, jednak zakres kontroli glikemii nadal pozostaje przedmiotem dyskusji. Co więcej, ostatnie badania dowodzą, że zarówno hiperglikemia, jak i epizody hipoglikemii pogarszają rokowanie w tej grupie pacjentów.

Wprowadzenie

Celem nowoczesnego leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) jest nie tylko jak najszybsze przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w dozawałowej tętnicy wieńcowej, lecz także wdrożenie skutecznej prewencji wtórnej, która zmniejszy liczbę powikłań i zredukuje śmiertelność. Jednym z czynników sprzyjających występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów podczas i po OZW jest nieprawidłowa glikemia.

U chorych hospitalizowanych z powodu OZW często obserwuje się podwyższone stężenie glukozy we krwi. Może to dotyczyć zarówno osób z już wcześniej rozpoznaną cukrzycą, jak i tych z obecną, ale nierozpoznaną cukrzycą lub ze stanem przedcukrzycowym. Badania epidemiologiczne wskazują, że chorzy na cukrzycę są obciążeni 2-4-krotnie większym ryzykiem wystąpienia OZW niż chorzy z prawidłową gospodarką węglowodanową. Dawniej sądzono, że hiperglikemia pojawiająca się podczas OZW jest jedynie ostrą reakcją organizmu na stres. Obecnie wiadomo jednak, że u wielu chorych cukrzyca występuje przed OZW, natomiast ze względu na skąpoobjawowy przebieg pozostaje nierozpoznana. Rozpoznanie ustalane jest dopiero wtedy, gdy w trakcie hospitalizacji z powodu OZW pacjenta poddaje się bardziej szczegółowym badaniom oceniającym gospodarkę węglowodanową.

Należy podkreślić, że chorzy z OZW i towarzyszącą cukrzycą należą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Grupa ta jest narażona na częstsze występowanie wielu powikłań, takich jak: niewydolność serca, ponowny zawał mięśnia sercowego, udar, niewydolność nerek i krwawienia.1 Prawidłowe leczenie cukrzycy stanowi jeden z najważniejszych celów terapii u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, jednak zakres kontroli glikemii nadal pozostaje przedmiotem dyskusji.

Epidemiologia

W ciągu ostatnich dziesięcioleci obserwuje się systematyczny wzrost liczby zachorowań na cukrzycę. Według danych World Health Organization (WHO) w 2014 r. na całym świecie na cukrzycę chorowało 422 mln dorosłych (dla porównania w 1980 r. było ich 180 mln). Dynamiczny wzrost zachorowań wiąże się niewątpliwie z niekorzystną dla zdrowia zmianą modelu życia: głównie z wysokotłuszczową dietą i małą aktywnością fizyczną i będącym ich skutkiem nadmiernym przyrostem masy ciała.

Otyłość prowadzi do długotrwałej insulinooporności, kompensacyjnej hiperinsulinemii, a w efekcie do wyczerpania komórek β trzustki i rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto insulinooporność wywołuje wiele niekorzystnych zmian, które skutkują uszkodzeniem śródbłonka i rozwojem przewlekłego stanu zapalnego ściany naczyniowej. To z kolei ułatwia powstawanie bogatych w lipidy blaszek miażdżycowych, które są bardziej podatne na pękanie na zmienionym zapalnie podłożu. Cukrzyca związana z otyłością i insulinoopornością przez długi czas przebiega skąpoobjawowo, przez co w momencie rozpoznania u pacjenta występują już powikłania, najczęściej makronaczyniowe.

Cukrzyca jest nie tylko czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i OZW, ale również pogarsza rokowanie u pacjentów w ostrej fazie OZW i w okresie późniejszym. Dowodów na to dostarczają m.in. wyniki zbiorczej analizy obejmującej ponad 62 000 pacjentów, którą opracowali Donahoe i wsp. Wykazała ona, że cukrzyca wiąże się z podwyższonym ryzykiem 30-dniowej śmiertelności zarówno u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną (UA – unstable angina)/zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction; 2,1% vs 1,1%; p <0,001), jak i u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction; 8,5% vs 5,4%; p <0,001). Cukrzyca zwiększa także ryzyko rocznej śmiertelności po UA/ NSTEMI (7,2% vs 3,1%; p <0,001) lub STEMI (13,2% vs 8,1%; p <0,001).2

Patofizjologia hiperglikemii w OZW

OZW jest swoistą burzą metaboliczną. Stres i ból wieńcowy powodują silną stymulację adrenergiczną, obserwowaną już od pierwszych minut OZW. Skutkuje to zwiększonym wyrzutem katecholamin, glikokortykosteroidów i glukagonu i w efekcie wywołuje hiperglikemię. Katecholaminy hamują sekrecję insuliny i nasilają lipolizę, zwiększając stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA – free fatty acids).3 U osób zdrowych mięsień sercowy zużywa do metabolizmu głównie glukozę, natomiast w hiperglikemii, przy znacznym stężeniu FFA, obserwuje się wzmożone czerpanie energii z metabolizmu FFA. Jest to zjawisko niekorzystne, ponieważ zwiększa zużycie tlenu o ok. 86%, pogłębiając już istniejące w OZW niedotlenienie serca.3,4

Ponadto FFA zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, stwarzają dogodne warunki do powstawania reaktywnych form tlenu (ROS – reactive oxygen species), upośledzają wazodylatację naczyń, a wydłużając skorygowany odstęp QT (QTc), działają arytmogennie.5 Hiperglikemia powoduje też apoptozę komórek i w ten sposób uszkadza śródbłonek naczyniowy.6 Zwiększa się również reaktywność płytek krwi, co prowadzi do powstania stanu prozakrzepowego i podwyższa ryzyko wystąpienia zakrzepicy na niestabilnej blaszce miażdżycowej.7

Dane z badań koronarograficznych wskazują, że pacjenci z cukrzycą mają nieco odmienną charakterystykę angiograficzną od pozostałych chorych z OZW: częściej występuje u nich wielonaczyniowa postać choroby wieńcowej. Pomimo udrożnienia tętnicy dozawałowej, tętnicy nasierdziowej ostra hiperglikemia stanowi niezależny predyktor pogorszenia przepływu w mikrokrążeniu.8 Dodatkowy czynnik obciążający jest taki, że objawy OZW u chorych z cukrzycą bywają nietypowe: częściej niż u pacjentów bez cukrzycy nie obserwuje się typowego bólu zawałowego, natomiast obecne są objawy będące jego ekwiwalentem (duszność, omdlenie). Sytuacja taka może opóźnić ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie optymalnej terapii rewaskularyzacyjnej, co dodatkowo pogarsza rokowanie, zarówno wczesne, jak i odległe.

Hiperglikemia w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego – postępowanie

U każdego pacjenta z rozpoznaniem OZW przy przyjęciu do szpitala zaleca się rutynowo oznaczenie stężenia glukozy (klasa zaleceń I/poziom dowodu C).9 Dane z Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)10 wskazują bowiem, że rokowanie pacjentów z OZW zależy m.in. od stężenia glukozy przy przyjęciu. Wśród chorych ze STEMI i cukrzycą obserwuje się istotnie wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną niż wśród pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (11,7 vs 6,4%). Ta zależność utrzymuje się również przez kolejnych 6 miesięcy obserwacji, i to niezależnie od rodzaju OZW. Już stężenie glukozy >125 mg/dl wiąże się z wyższym wewnątrzszpitalnym ryzykiem zgonu, ryzyko to jest podwojone przy glikemii wynoszącej >300 mg/dl. Ponadto wraz ze wzrostem glikemii rośnie ryzyko rozwoju niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego i powikłań krwotocznych.