lek. Małgorzata Strojek

dr n. med. Maciej Janiszewski

dr n. med. Marek Chmielewski

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

W artykule przedstawiono najnowsze rekomendacje dotyczące skutecznego postępowania hipoglikemizującego u pacjentów z hiperglikemią i ostrym zespołem wieńcowym. Leczenie opiera się na wlewach z insuliny, jednak zakres kontroli glikemii nadal pozostaje przedmiotem dyskusji. Co więcej, ostatnie badania dowodzą, że zarówno hiperglikemia, jak i epizody hipoglikemii pogarszają rokowanie w tej grupie pacjentów.

Wprowadzenie

Celem nowoczesnego leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) jest nie tylko jak najszybsze przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w dozawałowej tętnicy wieńcowej, lecz także wdrożenie skutecznej prewencji wtórnej, która zmniejszy liczbę powikłań i zredukuje śmiertelność. Jednym z czynników sprzyjających występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów podczas i po OZW jest nieprawidłowa glikemia.

U chorych hospitalizowanych z powodu OZW często obserwuje się podwyższone stężenie glukozy we krwi. Może to dotyczyć zarówno osób z już wcześniej rozpoznaną cukrzycą, jak i tych z obecną, ale nierozpoznaną cukrzycą lub ze stanem przedcukrzycowym. Badania epidemiologiczne wskazują, że chorzy na cukrzycę są obciążeni 2-4-krotnie większym ryzykiem wystąpienia OZW niż chorzy z prawidłową gospodarką węglowodanową. Dawniej sądzono, że hiperglikemia pojawiająca się podczas OZW jest jedynie ostrą reakcją organizmu na stres. Obecnie wiadomo jednak, że u wielu chorych cukrzyca występuje przed OZW, natomiast ze względu na skąpoobjawowy przebieg pozostaje nierozpoznana. Rozpoznanie ustalane jest dopiero wtedy, gdy w trakcie hospitalizacji z powodu OZW pacjenta poddaje się bardziej szczegółowym badaniom oceniającym gospodarkę węglowodanową.

Należy podkreślić, że chorzy z OZW i towarzyszącą cukrzycą należą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Grupa ta jest narażona na częstsze występowanie wielu powikłań, takich jak: niewydolność serca, ponowny zawał mięśnia sercowego, udar, niewydolność nerek i krwawienia.¹ Prawidłowe leczenie cukrzycy stanowi jeden z najważniejszych celów terapii u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, jednak zakres kontroli glikemii nadal pozostaje przedmiotem dyskusji.

Epidemiologia

W ciągu ostatnich dziesięcioleci obserwuje się systematyczny wzrost liczby zachorowań na cukrzycę. Według danych World Health Organization (WHO) w 2014 r. na całym świecie na cukrzycę chorowało 422 mln dorosłych (dla porównania w 1980 r. było ich 180 mln). Dynamiczny wzrost zachorowań wiąże się niewątpliwie z niekorzystną dla zdrowia zmianą modelu życia: głównie z wysokotłuszczową dietą i małą aktywnością fizyczną i będącym ich skutkiem nadmiernym przyrostem masy ciała.

Otyłość prowadzi do długotrwałej insulinooporności, kompensacyjnej hiperinsulinemii, a w efekcie do wyczerpania komórek β trzustki i rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto insulinooporność wywołuje wiele niekorzystnych zmian, które skutkują uszkodzeniem śródbłonka i rozwojem przewlekłego stanu zapalnego ściany naczyniowej. To z kolei ułatwia powstawanie bogatych w lipidy blaszek miażdżycowych, które są bardziej podatne na pękanie na zmienionym zapalnie podłożu. Cukrzyca związana z otyłością i insulinoopornością przez długi czas przebiega skąpoobjawowo, przez co w momencie rozpoznania u pacjenta występują już powikłania, najczęściej makronaczyniowe.

Cukrzyca jest nie tylko czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i OZW, ale również pogarsza rokowanie u pacjentów w ostrej fazie OZW i w okresie późniejszym. Dowodów na to dostarczają m.in. wyniki zbiorczej analizy obejmującej ponad 62 000 pacjentów, którą opracowali Donahoe i wsp. Wykazała ona, że cukrzyca wiąże się z podwyższonym ryzykiem 30-dniowej śmiertelności zarówno u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną (UA – unstable angina)/zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction; 2,1% vs 1,1%; p <0,001), jak i u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction; 8,5% vs 5,4%; p <0,001). Cukrzyca zwiększa także ryzyko rocznej śmiertelności po UA/ NSTEMI (7,2% vs 3,1%; p <0,001) lub STEMI (13,2% vs 8,1%; p <0,001).²

Patofizjologia hiperglikemii w OZW

OZW jest swoistą burzą metaboliczną. Stres i ból wieńcowy powodują silną stymulację adrenergiczną, obserwowaną już od pierwszych minut OZW. Skutkuje to zwiększonym wyrzutem katecholamin, glikokortykosteroidów i glukagonu i w efekcie wywołuje hiperglikemię. Katecholaminy hamują sekrecję insuliny i nasilają lipolizę, zwiększając stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA – free fatty acids).³ U osób zdrowych mięsień sercowy zużywa do metabolizmu głównie glukozę, natomiast w hiperglikemii, przy znacznym stężeniu FFA, obserwuje się wzmożone czerpanie energii z metabolizmu FFA. Jest to zjawisko niekorzystne, ponieważ zwiększa zużycie tlenu o ok. 86%, pogłębiając już istniejące w OZW niedotlenienie serca.^3,4

Ponadto FFA zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, stwarzają dogodne warunki do powstawania reaktywnych form tlenu (ROS – reactive oxygen species), upośledzają wazodylatację naczyń, a wydłużając skorygowany odstęp QT (QTc), działają arytmogennie.⁵ Hiperglikemia powoduje też apoptozę komórek i w ten sposób uszkadza śródbłonek naczyniowy.⁶ Zwiększa się również reaktywność płytek krwi, co prowadzi do powstania stanu prozakrzepowego i podwyższa ryzyko wystąpienia zakrzepicy na niestabilnej blaszce miażdżycowej.⁷

Dane z badań koronarograficznych wskazują, że pacjenci z cukrzycą mają nieco odmienną charakterystykę angiograficzną od pozostałych chorych z OZW: częściej występuje u nich wielonaczyniowa postać choroby wieńcowej. Pomimo udrożnienia tętnicy dozawałowej, tętnicy nasierdziowej ostra hiperglikemia stanowi niezależny predyktor pogorszenia przepływu w mikrokrążeniu.⁸ Dodatkowy czynnik obciążający jest taki, że objawy OZW u chorych z cukrzycą bywają nietypowe: częściej niż u pacjentów bez cukrzycy nie obserwuje się typowego bólu zawałowego, natomiast obecne są objawy będące jego ekwiwalentem (duszność, omdlenie). Sytuacja taka może opóźnić ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie optymalnej terapii rewaskularyzacyjnej, co dodatkowo pogarsza rokowanie, zarówno wczesne, jak i odległe.

Hiperglikemia w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego – postępowanie

U każdego pacjenta z rozpoznaniem OZW przy przyjęciu do szpitala zaleca się rutynowo oznaczenie stężenia glukozy (klasa zaleceń I/poziom dowodu C).⁹ Dane z Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)¹⁰ wskazują bowiem, że rokowanie pacjentów z OZW zależy m.in. od stężenia glukozy przy przyjęciu. Wśród chorych ze STEMI i cukrzycą obserwuje się istotnie wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną niż wśród pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (11,7 vs 6,4%). Ta zależność utrzymuje się również przez kolejnych 6 miesięcy obserwacji, i to niezależnie od rodzaju OZW. Już stężenie glukozy >125 mg/dl wiąże się z wyższym wewnątrzszpitalnym ryzykiem zgonu, ryzyko to jest podwojone przy glikemii wynoszącej >300 mg/dl. Ponadto wraz ze wzrostem glikemii rośnie ryzyko rozwoju niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego i powikłań krwotocznych.