prof. dr hab. n. med. Tomasz Zieliński

Mimo że przeszczepienie serca nadal pozostaje metodą z wyboru leczenia ciężkiej niewydolności serca, nowe systemy mechanicznego wspomagania lewokomorowego zwiększyły możliwości leczenia większej liczby chorych, w tym pacjentów z czasowymi lub trwałymi przeciwwskazaniami do transplantacji.

Wprowadzenie

Ostatnie dziesięciolecie to okres bardzo dynamicznego rozwoju systemów mechanicznego wspomagania serca. W tym czasie zaznaczyła się dominacja systemów wspomagania opartych na przepływie ciągłym krwi, co umożliwiło znaczne zmniejszenie wymiarów wszczepianych urządzeń, które praktycznie w całości są obecnie zamknięte w klatce piersiowej z wyprowadzeniem na zewnątrz wyłącznie tunelizowanego przewodu kilkumilimetrowej średnicy łączącego się z noszonym przez pacjenta sterownikiem oraz źródłami zasilania (bateriami). Zmniejszenie wymiarów urządzeń i konstrukcja oparta na ograniczeniu kontaktu części mechanicznych pompy (np. lewitujących w polu magnetycznym rotorów pompy) ograniczyły tarcie części urządzenia, zwiększając jego niezawodność oraz redukując zużycie energii. Systemy te pozwalają po raz pierwszy na funkcjonowanie chorego w pełni w warunkach domowych, co stanowi nową jakość w wykorzystywaniu mechanicznych systemów wspomagania serca.

Mimo że przeszczepienie serca nadal pozostaje metodą z wyboru leczenia ciężkiej niewydolności serca (NS), to nowe systemy wspomagania poprawiły możliwości leczenia większej liczby chorych, w tym pacjentów, u których występowały trudności z doborem serca do przeszczepienia (np. immunizacja, wysoki panel przeciwciał [PRA], duża waga ciała), szczególnie chorych z szybko pogarszającą się funkcją wątroby lub nerek bądź mających czasowe lub trwałe przeciwwskazania do przeszczepienia serca (np. niedawno przebyta choroba nowotworowa, podwyższone ciśnienie i opory w krążeniu płucnym).

Jednym z głównych czynników limitujących powszechne wprowadzenie do praktyki klinicznej nowych systemów wspomagania jest wysoki koszt jednostkowy urządzenia i ograniczenia związane z nadal dużym ryzykiem powikłań w trakcie wieloletniej terapii.

Najpełniejsze zestawienie wyników leczenia systemami wspomagania zawarte jest w raportach Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. INTERMACS to amerykański rejestr mechanicznego wspomagania krążenia, do którego obligatoryjnie przekazywane są wszystkie raporty dotyczące wszczepienia systemu wspomagania krążenia w Stanach Zjednoczonych oraz – na zasadzie dobrowolności – z niektórych innych krajów lub ośrodków, pozwalający między innymi na śledzenie losów chorych poddanych tej formie leczenia. Ostatni raport opublikowany w 2017 roku podaje, że w ciągu ostatniej dekady zarejestrowano ponad 22 000 implantacji. Obecnie ponad 90% implantacji to urządzenia o przepływie ciągłym.¹

Systemy długotrwałego wspomagania lewokomorowego (LVAD – left ventricular assist device) stosowane są jako pomost do przeszczepienia (BTT – bridge to transplantation), leczenie docelowe (DT – destination therapy), rzadziej jako pomost do wyzdrowienia (remisji; BTR – bridge to recovery) lub pomost do kandydowania do przeszczepienia serca (BTC – bridge to candidacy), np. przez długotrwałe leczenie wspomaganiem obniżonego naczyniowego oporu płucnego i poprawę funkcji narządów wewnętrznych. Obecnie ponad 50% implantacji LVAD na świecie to terapia docelowa.

Wskazania do wszczepienia LVAD

Wskazania do wszczepienia systemu wspomagania mechanicznego serca zmieniały się wraz z rozwojem tej metody. Początkowo stosowano je niemal wyłącznie u chorych w rozwijającym się wstrząsie kardiogennym, często z rozpoczynającą się niewydolnością wielonarządową, co ograniczało skuteczność leczenia. Wraz z doskonaleniem się systemów wspomagania, szczególnie u chorych wymagających wyłącznie wspomagania lewej komory, rozszerzono te wskazania.

Obecnie zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) z 2016 roku dotyczącymi diagnostyki i leczenia niewydolności serca² kandydatami do wspomagania lewokomorowego są chorzy z trwającą ponad 2 miesiące ciężką niewydolnością serca mimo adekwatnego leczenia farmakologicznego i/lub elektroterapii, spełniający więcej niż jeden z poniższych warunków:

• frakcja wyrzutu lewej komory ≤25% i – jeśli wykonano badanie ergospirometryczne – z maksymalnym zużyciem tlenu <12 ml/kg/min
• co najmniej 3 hospitalizacje w ciągu ostatniego roku z powodu zaostrzeń NS bez uchwytnej przyczyny
• zależność od leczenia dożylnego katecholaminami
• postępująca niewydolność narządowa (nerek i/lub wątroby) z powodu zmniejszonej perfuzji, a nie wywołana zmniejszonym napełnianiem lewej komory (ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych [PCWP] >20 mmHg i skurczowe ciśnienie tętnicze [SBP] <80-90mmHg lub wskaźnik sercowy [CI] ≤2 l/min/m²)
• brak ciężkiej niewydolności prawokomorowej z towarzyszącą dużą niedomykalnością zastawki trójdzielnej.

Tabela 1. Klasyfikacja niewydolności serca wg Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)

Wydane w 2013 roku bardziej szczegółowe wytyczne International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)³ wskazują na konieczność oceny kandydata do wspomagania mechanicznego pod kątem wykluczenia potencjalnie odwracalnych przyczyn niewydolności serca oraz wskazań i przeciwwskazań do przeszczepienia serca. Kandydat do LVAD powinien być oceniony w zakresie klasy NYHA oraz stopnia zaawansowania NS w klasyfikacji INTERMACS (tab. 1).

W wytycznych ISHLT podkreślono, że do długotrwałego wspomagania lewokomorowego spośród chorych ze wstrząsem kardiogennym powinni być kwalifikowani tylko ci, u których rokowanie – w zakresie powrotu funkcji ważnych narządów (mózgu, nerek, wątroby) i uzyskania dobrej jakości życia w wyniku tego rodzaju leczenia – jest pomyślne. Do zastosowania LVAD powinni być kwalifikowani chorzy zależni od stosowania leków inotropowo dodatnich.

W innych grupach chorych z zaawansowaną NS należy dokonywać częstej oceny stanu klinicznego, w tym funkcji innych narządów, oraz stratyfikacji ryzyka zgonu przy zastosowaniu nowoczesnych skal stratyfikacji ryzyka oraz oceny ergospirometrycznej. Chorzy, których przewidywany czas przeżycia według skal stratyfikacyjnych nie przekracza roku, powinni być kierowani do ośrodków wyspecjalizowanych w ocenie wskazań do przeszczepienia serca lub mechanicznego wspomagania krążenia.

Wytyczne ISHLT szczegółowo omawiają niektóre sytuacje kliniczne wymagające wykonania dodatkowych badań, dokonania ocen lub przeprowadzenia działań dla zmniejszenia ryzyka w przypadku kwalifikacji do wszczepienia systemów długoterminowego wspomagania lewokomorowego. I tak na przykład:

• u chorych po operacji pomostów aortalno-wieńcowych należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej dla dokładnej oceny przebiegu pomostów
• wszczepienie powinno być odroczone, jeśli to jest możliwe, w przypadku ostrego zawału serca obejmującego koniuszek lewej komory
• wszyscy chorzy z wadami wrodzonymi serca powinni być poddani takim badaniom obrazowym, które umożliwiają pełne uwidocznienie anatomii serca i naczyń, obecności przecieków i kolaterali
• zaleca się w trakcie operacji wszczepienia LVAD przy większej niż mała niedomykalności aortalnej naprawę lub wszczepienie zastawki biologicznej, a w przypadku zastawki mechanicznej w ujściu aortalnym wymianę zastawki mechanicznej na biologiczną
• w przypadku co najmniej umiarkowanego zwężenia zastawki dwudzielnej zaleca się wszczepienie zastawki biologicznej
• pacjenci z opornymi na leczenie (w tym ablacją) komorowymi częstoskurczami lub nawracającymi migotaniami komór w przypadku istniejącego podłoża anatomicznego arytmii (np. pod postacią olbrzymiokomórkowego zapalenia mięśnia sercowego, sarkoidozy, rozleglej blizny) nie powinni być kwalifikowani do wspomagania lewokomorowego, ale do wspomagania obu komór lub wszczepienia sztucznego serca
• wszyscy chorzy ze zmianami miażdżycowymi lub objawami neurologicznymi powinni być poddawani badaniu naczyniowemu tętnic obwodowych i dogłowowych
• u chorych z przebytym udarem mózgu należy wykonać badanie tomograficzne mózgu w celu określenia badania wyjściowego
• u chorych >60 roku życia należy dokonać oceny klinicznych czynników ryzyka pod kątem czynników skracających przeżycie lub obniżających jakość życia po wszczepieniu LVAD
• chorzy w fazie aktywnej uzależnienia od alkoholu, leków, substancji psychoaktywnych nie powinni być kwalifikowani do wspomagania lewokomorowego
• u chorych przed implantacją układu LVAD należy doprowadzić do wyleczenia ognisk infekcji (sanacja jamy ustnej, konsultacja laryngologiczna).

Należy również zwrócić uwagę, że wszczepienie systemu wspomagania lewokomorowego może być bardzo trudne technicznie, a efekty hemodynamiczne niezadowalające u chorych z małą jamą lewej komory i/lub nasilonymi zmianami restrykcyjnymi bądź niektórymi wadami wrodzonymi (np. kardiomiopatią przerostową, restrykcyjną).