dr n. med. Marcin Barylski

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Leczenie skojarzone w dyslipidemii daje możliwość skutecznej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Dotychczasowe badania wskazują na największą skuteczność preparatów zmniejszających stężenie LDL-C jako leków drugiego rzutu, dodawanych do leczenia statynami. Fibraty i kwasy tłuszczowe omega-3 znajdują z kolei zastosowanie głównie w leczeniu chorych z dużymi stężeniami triglicerydów. Artykuł przedstawia miejsce terapii skojarzonej w aktualnych wytycznych europejskich dotyczących postępowania w dyslipidemii.

Wprowadzenie

Częstość występowania dyslipidemii w populacji polskiej oceniono w rejestrze NATPOL 2011.¹ Badanie zostało przeprowadzone na reprezentatywnej grupie 1168 mężczyzn i 1245 kobiet w wieku 18-79 lat. Hipercholesterolemię definiowaną jako stężenie cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol) ≥190 mg/dl oraz stosowanie terapii statyną stwierdzono u 61,1% dorosłych Polaków. Częstość występowania zwiększonego stężenia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol) ≥115 mg/dl w całej badanej grupie wynosiła 57,8% (u 58,3% mężczyzn i 57,3% kobiet). Stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C – high-density lipoprotein cholesterol) <40 mg/dl stwierdzono u 35,2% mężczyzn, a <45 mg/dl – u 22,2% kobiet. Zwiększone stężenie triglicerydów (TG – triglycerides) rozpoznano u 21,1% badanych. Wśród osób z hipercholesterolemią aż 58,7% badanych nie było świadomych występowania zaburzeń lipidowych, a 22% nie stosowało leczenia mimo wiedzy na temat dyslipidemii. Jedynie u 10,9% badanych stosowane leczenie było skuteczne.¹

Problem niepowodzenia terapii dyslipidemii wynika ze stosowania zbyt małych dawek statyn, nieodpowiadających dawkom o udowodnionych w dużych randomizowanych badaniach klinicznych korzyściach terapeutycznych. Aby zmienić tę sytuację, należy sięgać nie tylko po najsilniejsze statyny (atorwastatyna, rosuwastatyna) w odpowiednich dawkach, ale również częściej stosować terapię skojarzoną.

Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego podstawą do określenia docelowego stężenia LDL-C – pierwszorzędowego celu terapeutycznego

Rycina 1. Tablice SCORE skalibrowane dla polskiej populacji (Pol-SCORE 2015). Liczby w tabeli oznaczają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat²

Aby umiejętnie dobrać rodzaj i dawkę statyny, należy w pierwszej kolejności zakwalifikować pacjenta do określonej grupy ryzyka sercowo-naczyniowego. O ile w prewencji pierwotnej jest to ułatwione dzięki tablicom EURO-SCORE, o tyle w innych sytuacjach może to nastręczać pewnych trudności. W prewencji pierwotnej Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) zaleca posługiwanie się tabelą Pol-SCORE, która nie została ujęta w wytycznych europejskich, ale jest wystandaryzowana dla potrzeb polskiej populacji (ryc. 1).² W tabeli tej w uproszczeniu:

• białe cyfry na czerwonych polach odpowiadają pacjentom z grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego
• czarne cyfry na czerwonych polach odpowiadają pacjentom z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego
• żółte i pomarańczowe pola odpowiadają pacjentom z grupy średniego ryzyka sercowo-naczyniowego
• zielone pola odpowiadają pacjentom z grupy małego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Według najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) i European Atherosclerosis Society (EAS) z 2016 roku wyróżnia się 4 kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: bardzo duże, duże, umiarkowane i małe.³

Bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe cechuje osoby:

• z udokumentowaną (koronarografia, echokardiografia obciążeniowa, tomografia komputerowa wielorzędowa, scyntygrafia) chorobą sercowo-naczyniową, przebytym zawałem serca, ostrym zespołem wieńcowym, po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych (angioplastyka wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe), po udarze niedokrwiennym mózgu
• z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia) lub z powikłaniami narządowymi (białkomocz)
• z przewlekłą chorobą nerek z przesączaniem kłębuszkowym (GFR) <30 ml/min/1,73 m²
• z wyliczonym na podstawie skali SCORE ryzykiem ≥10%.

Duże ryzyko sercowo-naczyniowe cechuje osoby:

• u których stwierdza się występowanie jednego silnego czynnika ryzyka (stężenie TC >310 mg/dl, ciężkie nadciśnienie tętnicze)
• z cukrzycą bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub uszkodzeń narządowych
• z przewlekłą chorobą nerek z GFR 30-59 ml/min/1,73 m²
• z wyliczonym na podstawie skali SCORE ryzykiem ≥5% i <10%.

Umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe stwierdza się u osób, u których wyliczone na podstawie tabeli SCORE ryzyko zgonu w perspektywie 10-letniej wynosi ≥1% i <5%.

O małym ryzyku sercowo-naczyniowym mówimy wówczas, gdy wyliczone wg SCORE ryzyko wynosi <1%.³

Tabela 1. Poziomy całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i docelowe stężenia LDL-C, nie-HDL-C, apo B wg wytycznych European Society of Cardiology (ESC) i European Atherosclerosis Society (EAS) z 2016 roku3

Docelowe stężenie LDL-C u osób z grupy małego i umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego powinno wynosić <115 mg/dl, u osób z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego <100 mg/dl (jeśli wyjściowa wartość LDL-C mieści się w przedziale 100-200 mg/dl i chory nie jest leczony statyną, należy zredukować stężenie LDL-C o co najmniej 50%), a u osób z grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego <70 mg/dl (jeśli wyjściowa wartość LDL-C mieści się w przedziale 70-135 mg/dl i chory nie jest leczony statyną, należy zredukować stężenie LDL-C o co najmniej 50%) (tab. 1).³