Leczenie żywicą jonowymienną w monoterapii należy rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują statyn, i można rozważyć w terapii skojarzonej, jeżeli przy maksymalnych tolerowanych dawkach statyn nie udaje się osiągnąć celu terapeutycznego. Żywice jonowymienne są bezpieczne u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią. Należy również podkreślić, że obecnie żaden z preparatów żywic jonowymiennych nie jest dostępny w Polsce.
Kwasy tłuszczowe z grupy omega-3
Kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 zmniejszają stężenie TG, natomiast ich wpływ na inne lipoproteiny jest niewielki. Zalecane łączne dawki kwasu eikozapentaenowego (EPA) oraz dokozaheksaenowego (DHA) stosowane w celu zmniejszenia stężenia TG wahają się od 2 do 4 g/24 h. W trzech niedawnych badaniach przeprowadzonych z udziałem osób z dużym stężeniem TG, u których stosowano EPA, stwierdzono istotne zmniejszenie tego stężenia w surowicy nawet o 45% w sposób zależny od dawki.27-29 Jeżeli nie uzyskano kontroli stężenia TG za pomocą statyny lub fibratu, w celu dalszego zmniejszenia tego stężenia można rozważyć preparaty kwasów tłuszczowych z grupy omega-3; te kombinacje są bezpieczne i dobrze tolerowane.
Leczenie skojarzone dyslipidemii – możliwe scenariusze
W wielu przypadkach europejskich wytycznych, gdy mowa jest o osiąganiu docelowego LDL-C, zawsze autorzy kierują się generalnymi zasadami:
- ustal i zastosuj tolerowaną, maksymalną dawkę statyny u swojego pacjenta
- gdy nie osiągnął docelowej wartości LDL-C – dodaj 10 mg ezetymibu
- gdy nadal nie osiągnął docelowej wartości LDL-C – dodaj zastrzyk z inhibitora PCSK9 (w Polsce: alirokumab lub ewolokumab, co 2 tygodnie).
Oczywiście ten prosty algorytm trzech kroków można indywidualizować, gdy pacjent nie toleruje żadnych dawek statyn, nie toleruje ezetymibu czy żadnych doustnych leków hipolipemizujących. W praktyce klinicznej w Polsce możemy zatem obserwować co najmniej 4 sposoby leczenia skojarzonego (scenariusze terapii) w dochodzenia do celu, jakim jest odpowiednie stężenie LDL-C. Będą to skojarzenia:
- Statyny i ezetymibu – pacjenci nieosiągający celu leczenia za pomocą statyny
- Statyny, ezetymibu i inhibitora PCSK9 – pacjenci nieosiągający celu leczenia za pomocą statyny i ezetymibu
- Statyny i inhibitora PCSK9 – chorzy nietolerujący ezetymibu
- Ezetymibu i inhibitora PCSK9 – pacjenci nietolerujący statyn.
Leczenie dyslipidemii aterogennej opiera się na dodaniu fibratu do statyny w przypadku utrzymującego się zwiększonego stężenia TG i małego stężenia HDL-C mimo leczenia statyną albo w przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia nie-HDL-C. Autorzy wytycznych podkreślają ważność zmniejszania stężenia TG w redukcji ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych i rekomendują rozważenie leczenia fibratami jako dodatku do statyn w przypadku pacjentów z grupy dużego i bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego z utrzymującym się stężeniem TG >200 mg/dl (2,3 mmol/l).3
W przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii należy rozpocząć leczenie fibratem (fenofibratem), do którego dodaje się kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 w dawce 2-4 g/24 h.3
Podsumowanie
Skuteczność leczenia dyslipidemii w Polsce wciąż nie jest zadowalająca. Rozbieżności danych dotyczących tego zagadnienia z ostatniej dekady wynikają po części z doboru badanych populacji (pacjenci ambulatoryjni lub szpitalni) oraz z kolejnych modyfikacji zaleceń terapeutycznych. Niepowodzenia terapeutyczne wynikają w pewnym stopniu z samego charakteru dyslipidemii (stan ten jest niemy klinicznie i przewlekły), co negatywnie wpływa na compliance, adherence i persistance. Wydaje się, że ze strony pacjenta podstawową przyczyną zjawiska non-adherence jest z kolei brak świadomości przewlekłego charakteru dyslipidemii i bezpośredniego związku między skutecznością (lub jej brakiem) leczenia zaburzeń lipidowych a realnym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu czy zgonu sercowo-naczyniowego. Poważnym problemem pozostaje wreszcie inercja terapeutyczna lekarzy, objawiająca się nieuzasadnionym lękiem przed stosowaniem leków o sile i w dawce adekwatnej do założeń terapeutycznych, a także obawą przed stosowaniem terapii skojarzonej, która powinna być stosowana znacznie częściej, we wszystkich przypadkach nieosiągania założonych celów terapeutycznych.