lek. Maria Binkiewicz-Orluk

dr n. med. Marcin Konopka

prof. dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Trwająca pandemia COVID-19 spowodowała zmiany we wszystkich dziedzinach życia. Wprowadzenie obostrzeń epidemiologicznych, w tym konieczności zachowywania dystansu społecznego, wpłynęło także na podejmowanie aktywności fizycznej – zarówno na poziomie rekreacyjnym, jak i wyczynowym. Pojawiło się wiele wątpliwości dotyczących możliwości bezpiecznego kontynuowania treningów oraz samego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 u osób aktywnych fizycznie, potencjalnych powikłań choroby i decyzji o powrocie do ćwiczeń po przebytym zakażeniu. W artykule prezentujemy przypadek 37-letniego sportowca hospitalizowanego w celu oceny po przebytej objawowej infekcji COVID-19.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 37 lat, sportowiec wyczynowy, uprawiający sport zespołowy o charakterze mieszanym (z elementami zręcznościowymi, wytrzymałościowymi i oporowymi), o dużym natężeniu, nieleczący się dotychczas z powodu chorób przewlekłych – został przyjęty do szpitala w związku z utrzymującym się istotnym zmęczeniem po przebytym objawowym zakażeniu SARS-CoV-2, potwierdzonym testem PCR. W czasie infekcji wystąpiły: bóle głowy, podwyższona temperatura ciała (37,4-37,6°C) oraz długo trwające uczucie osłabienia – obecne także po zakończeniu izolacji. Przy przyjęciu do szpitala pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez duszności, bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, temperatura w normie, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i saturacji, tętno ok. 40/min.

Komentarz 1

Sportowcy wyczynowi to zwykle młodzi pacjenci, bez chorób współistniejących. Prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu COVID-19 jest u nich niskie¹. Biorąc jednak pod uwagę to, że część powikłań kardiologicznych może stanowić poważne zagrożenie i bezpośrednio zwiększać ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death), istnieje konieczność oceny po zakażeniu SARS-CoV-2 przed powrotem do treningów o dużym obciążeniu.

Możliwość zajęcia serca przez proces chorobowy została dostrzeżona już przez badaczy z Wuhanu², którzy podwyższone stężenie troponiny sercowej obserwowali u ok. 12% pacjentów hospitalizowanych z powodu infekcji koronawirusem. Zajęcie serca korespondowało z wyższym ryzykiem hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, wentylacji mechanicznej i zgonu³. Do opisanych powikłań kardiologicznych po COVID-19 należą: zapalenie mięśnia sercowego (ZMS), niewydolność serca, kardiomiopatia takotsubo, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zwiększenie ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego i arytmii⁴, których ewentualne pojawienie się u osób poddawanych dużym obciążeniom treningowym może potencjalnie zagrażać życiu.

Obecnie istnieje kilka algorytmów oceny sportowca po przebyciu COVID-19, przed powrotem do aktywności fizycznej – są to tzw. protokoły return-to-play^5,6. Proponuje się w nich różne ścieżki diagnostyczne, uzależniając je najczęściej od ciężkości objawów COVID-19 (ryc. 1A i B).

Przyjmuje się, że w przypadkach bezobjawowego zakażenia SARS-CoV-2 zalecana przerwa w treningach powinna wynosić 2 tygodnie, konieczna jest także wnikliwa samoobserwacja stanu zdrowia. Dalsza diagnostyka kardiologiczna zwykle nie jest wymagana. W przypadku sportowców prezentujących łagodne objawy zakażenia, których choroba trwa poniżej 10 dni, przed powrotem do ćwiczeń rekomenduje się wykonanie podstawowych badań kardiologicznych (np. oznaczenie stężenia wysokoczułej troponiny sercowej, 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne, badanie echokardiograficzne). W bardziej skomplikowanych przypadkach COVID-19 (u pacjentów hospitalizowanych, wymagających tlenoterapii lub u osób, u których objawy utrzymują się >14 dni), a także w przypadku wykrycia nieprawidłowości w badaniach podstawowych zaleca się poszerzenie diagnostyki o inne badania: dodatkowe badania laboratoryjne, badanie wysiłkowe, rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance)^5,6.

Opis przypadku (ciąg dalszy)

W surowicy pacjenta potwierdzono obecność przeciwciał anty-SARS-CoV-2 w klasie IgM (6,57 S/C – dodatnie miano >1,4) i IgG (5,4 S/C – dodatnie miano >1). Poza tym uzyskano prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych: niepodwyższone parametry stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego <1 mg/l), prawidłowe wartości troponiny sercowej (2 ng/l), peptydu natriuretycznego typu B (17,1 pg/ml) oraz D-dimeru (114 ng/ml).

W wykonanym 12-odprowadzeniowym badaniu elektrokardiograficznym otrzymano zapis typowy dla osoby trenującej (ryc. 2).

Rycina 2. Badanie elektrokardiograficzne, przesuw 25 mm/s, amplituda 10 mV. Zapis typowy dla osoby uprawiającej sport. Bradykardia zatokowa 44/min, oś serca pośrednia (-28°), blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, cechy przerostu lewej komory, wysokie odejście punktu J w odprowadzeniach V3 i V4