Rycina 4. Zapis elektrofizjologiczny badania holterowskiego: o godzinie 3:49 zarejestrowano epizod nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (nsVT) – łącznie 6 pobudzeń (oznaczono żółtą ramką)

 W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym uwidoczniono cechy wpisujące się w obraz serca sportowca. Stwierdzono łagodny przerost mięśnia sercowego (grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu 1,2 mm), łagodne powiększenie prawego i lewego przedsionka z prawidłową wielkością komór serca – proporcje jam serca były zachowane. Potwierdzono prawidłową funkcję skurczową i rozkurczową lewej komory oraz prawidłową czynność skurczową prawej komory, nie stwierdzono wad zastawkowych (ryc. 3A i B).

W badaniu holterowskim średnia częstość rytmu serca wynosiła 57/min, minimalna 35/min (o godz. 5:15), maksymalna 109/min. Zarejestrowano komorowe zaburzenia rytmu serca: były to 4 pojedyncze skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego, a w godzinach nocnych wystąpił epizod nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (nsVT – non-sustained ventricular tachycardia; ryc. 4).

Z uwagi na obecność złożonych komorowych zaburzeń rytmu diagnostykę rozszerzono o badanie CMR, które nie wykazało istotnych nieprawidłowości, w tym cech przemawiających za ZMS.

W teście wysiłkowym przeprowadzonym zgodnie z protokołem Bruce’a potwierdzono dobrą adaptację układu krążenia do wysiłku fizycznego, obserwowano prawidłową reakcję tensyjną i chronotropową. Przy obciążeniu 11,75 MET zawodnik zgłosił umiarkowane zmęczenie (13 pkt w skali Borga), nie osiągnięto limitu tętna submaksymalnego. Podczas wysiłku ani w okresie recovery nie zarejestrowano żadnych zaburzeń rytmu serca. Nie stwierdzono klinicznych ani elektrokardiograficznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Komentarz 2

Na szczególną uwagę zasługuje screening w kierunku ZMS, będącego czynnikiem ryzyka wystąpienia arytmii (w tym komorowej), niewydolności serca oraz SCD⁷. Istnieją dane pokazujące, że ZMS odpowiada za ok. 8% przypadków SCD u sportowców wyczynowych⁸. Uznanym czynnikiem ryzyka ZMS jest podejmowanie aktywności fizycznej w ostrej fazie choroby infekcyjnej – zostało to potwierdzone w badaniach prowadzonych na modelach zwierzęcych⁹.

Diagnostyka ZMS obejmuje szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne (przede wszystkim stężenie enzymów sercowych), badanie elektro- i echokardiograficzne. Nieprawidłowościami przemawiającymi za ZMS w EKG są: uniesienie ST w mnogich odprowadzeniach, blok przedsionkowo-komorowy, obecność arytmii komorowej, blok lewej odnogi pęczka Hisa, a w przypadku obecności wysięku w worku osierdziowym – niski woltaż załamków.

W badaniu echokardiograficznym czynność skurczowa może wahać się od prawidłowej do ciężkiej dysfunkcji. Za ZMS mogą przemawiać zwłaszcza zaburzenia kurczliwości niepokrywające się z typowymi obszarami unaczynienia miokardium przez tętnice wieńcowe.

Jednym z najbardziej przydatnych badań obrazowych w diagnostyce ZMS jest CMR. Zgodnie z kryteriami z Lake Louise na ZMS wskazuje obecność dwóch z trzech następujących kryteriów: obrzęk mięśnia sercowego (w obrazach T2-zależnych w sekwencji STIR), przekrwienie/wyciek z naczyń włosowatych (obrazy z wczesnym wzmocnieniem) lub włóknienie mięśnia sercowego (późne wzmocnienie po użyciu gadolinu, tzw. LGE – late gadolinium enhancement)^7,8. Te kryteria są uzupełniane przez ocenę rozmieszczenia i rozległości LGE, techniki mapowania T1/T2 i ocenę frakcji objętości zewnątrzkomórkowej⁸.

Postawienie pewnego rozpoznania ZMS (w tym izolację patogenu) umożliwia biopsja endomiokardialna. Ze względu na inwazyjność badanie wykonuje się rzadko. Zwykle przeprowadza się je w przypadkach ostrej, szybko postępującej niewydolności serca o nie do końca wyjaśnionej przyczynie oraz nasilonych zaburzeń rytmu serca i/lub przewodzenia⁸.

Powrót do aktywności fizycznej po przebytym ZMS można rozważać po 3-6 miesiącach u bezobjawowych pacjentów z prawidłowym stężeniem troponiny, niepodwyższonymi markerami stanu zapalnego, prawidłową funkcją skurczową (oceniana w badaniu echokardiograficznym i/lub CMR), brakiem cech aktywnego zapalenia lub włóknienia (ocena w CMR), dobrą wydolnością fizyczną, przy braku nasilonych/złożonych form arytmii komorowej (ocena w badaniu EKG metodą Holtera lub w teście wysiłkowym)⁸.

U opisywanego zawodnika decyzja o rozszerzeniu diagnostyki w kierunku ZMS wynikała z występowania objawów klinicznych (utrzymujące się uczucie osłabienia, zmęczenia) oraz złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca (obecność jednej cechy klinicznej oraz jednej cechy uzyskanej w toku badań dodatkowych). Badaniem obrazowym pierwszego rzutu była echokardiografia, w której nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W kolejnym etapie diagnostycznym wykonano CMR – badanie o znacznie większej czułości i swoistości, w którym również nie uwidoczniono cech ZMS.

Opis przypadku (ciąg dalszy)

W celu oceny układu oddechowego jednocześnie z badaniem echokardiograficznym wykonano badanie ultrasonograficzne płuc (LUS – lung ultrasound), w którym zwracały uwagę: nieregularna linia opłucnej oraz obecność konsolidacji z liniami C typu ogon komety (comet tail), korespondujące z obszarami matowej szyby widocznymi w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (ryc. 5A i B). Wobec braku objawów ze strony układu oddechowego odstąpiono od dalszych badań czynnościowych.

Zawodnik powrócił do aktywności treningowej, z zaleceniem systematycznej oceny kardiologicznej.