dr n. med. Tomasz Urbanowicz

dr n. med. Anna Olasińska-Wiśniewska

prof. dr hab. n. med. Marek Grygier

prof. dr hab. n. med. Marek Jemielity

Choroba niedokrwienna serca jest jednym z największych wyzwań epidemiologicznych ostatnich czasów¹. Pomimo znanych modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, nikotynizm czy nieaktywny tryb życia, pozostaje główną przyczyną wczesnej chorobowości², a także śmiertelności ogólnej³. Wprowadzenie nowoczesnej farmakoterapii (w tym hipolipemizującej), przezskórnych procedur wieńcowych oraz chirurgicznej rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego pozwoliło na poprawę rokowania chorych. Leczenie chirurgiczne pozostaje standardem postępowania w zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych ze względu na optymalne wyniki odległe w porównaniu z terapią zachowawczą oraz mniejsze ryzyko reinterwencji w porównaniu z technikami przezskórnymi.

W związku ze zmianami populacyjnymi polegającymi na wydłużeniu życia, poprawie metod leczenia i rokowania w zakresie chorób współistniejących podejmowanie interwencji wieńcowych dotyczy chorych z coraz wyższym ryzykiem operacyjnym. Te cechy epidemiologiczne zmieniają obecnie spojrzenie na leczenie chirurgiczne choroby niedokrwiennej serca bez zastosowania krążenia pozaustrojowego – techniką OPCAB (off-pump coronary artery bypass).

Rycina 1. Zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do tętnicy zstępującej przedniej

Historycznie leczenie operacyjne choroby niedokrwiennej serca wykonywane na „bijącym sercu” było zarezerwowane dla pomostowania tętnicy zstępującej przedniej, ale wraz z rozwojem techniki oraz wprowadzeniem stabilizatorów serca pozwoliło na pełną rewaskularyzację, umożliwiając osiągnięcie założonych celów terapeutycznych (ryc. 1).

Rewaskularyzacja z zastosowaniem OPCAB stała się jedną z najbardziej rewolucyjnych technik kardiochirurgicznych, pozwalając inaczej spojrzeć na operacyjne leczenie chorób serca. Rozwój tej techniki, zaliczanej do małoinwazyjnej chirurgii serca, pozwolił na jej włączenie do rutynowego postępowania, podejmowanego przez wyspecjalizowany zespół kardiochirurgów, czyniąc z niej niejednokrotnie dominujący sposób rewaskularyzacji chirurgicznej.

Omawiając wyniki leczenia chirurgicznego techniką OPCAB, podkreśla się znaczenie stworzenia wyspecjalizowanego zespołu, cechującego się niskim ryzykiem konwersji do operacji z użyciem krążenia pozaustrojowego, a wykazującego się zdolnością wykonywania pomostowania w obrębie wszystkich tętnic wieńcowych.

Rys historyczny

Pierwsze doniesienia dotyczące zastosowania tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej jako pomostu tętniczego do tętnicy zstępującej przedniej pojawiły się w latach 60. XX w., choć za ojca techniki powszechnie uznaje się Vasilija Kolesova. Została ona zarzucona w kolejnych latach, w związku z dynamicznym rozwojem krążenia pozaustrojowego i rewaskularyzacji techniką ONCAB (on-pump coronary artery bypass). Jednak po publikacjach Buffalo i Benettiego dotyczących zastosowania techniki OPCAB w rewaskularyzacji wielonaczyniowej, a także wdrożeniu technik hybrydowych ponownie znalazła stałe miejsce w armamentarium kardiochirurgicznym.

Technika chirurgiczna

Operacje rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego sposobem OPCAB są wykonywane standardowo z dostępu ze sternotomii pośrodkowej lub torakotomii lewostronnej.

Rycina 2. Stabilizator typu Octopus pozwalający na unieruchomienie miejscowe pola operacyjnego w miejscu wykonywanego zespolenia

Po otwarciu worka osierdziowego uwidacznia się serce, na którym chirurg lokalizuje naczynia do planowego pomostowania (tętnice wieńcowe są naczyniami nasierdziowymi), z wyborem miejsca, gdzie zostanie wykonane pomostowanie. Operacje przeprowadza się na bijącym sercu, a więc w celu unieruchomienia odcinka serca, na powierzchni którego przebiega tętnica wieńcowa, chirurg stosuje stabilizatory serca z ewentualnymi dodatkowymi retraktorami koniuszkowymi (ryc. 2).