Wyniki badań porównawczych

Wyniki analizy Deutscha i wsp.¹⁰ przeprowadzonej na 8981 chorych (OPCAB n = 6649/ONCAB n = 2332) wykazały mniejsze ryzyko udaru oraz śmiertelności ogólnej w ciągu roku po operacji rewaskularyzacji techniką OPCAB, bez istotnego wpływu odległego na przeżycie czy występowanie MACE (major adverse cardiovascular events). Attaran i wsp. w swojej analizie nie wykazali zależności pomiędzy wczesnym przeżyciem a płcią pacjentów, w odróżnieniu od retrospektywnej analizy z naszego ośrodka (Urbanowicz i wsp.), wskazującej na lepsze rokowanie u kobiet operowanych techniką OPCAB¹¹.

Wyniki okołooperacyjne leczenia chirurgicznego chorych z niską frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF – left ventricular ejection fraction <30%) potwierdziły bezpieczeństwo techniki OPCAB, a w grupie osób starszych mniejsze ryzyko udaru oraz pooperacyjnych zaburzeń rytmu serca.

Potger i wsp.¹² wskazali na gorsze wyniki odległe u chorych po rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego sposobem OPCAB w związku z niepełną rewaskularyzacją. Natomiast Robertson i wsp.¹³ wykazali, że nawet w przypadku niepełnej rewaskularyzacji uniknięcie zastosowania krążenia pozaustrojowego wiąże się z porównywalnym przeżyciem jak u chorych z rewaskularyzacją techniką ONCAB. Wśród przyczyn odstąpienia od pełnej rewaskularyzacji wymienia się hipotensję śródoperacyjną związaną z manipulacją chirurgiczną, mały wymiar tętnic, przebieg śródmięśniowy, zaburzenia rytmu serca oraz objawy śródoperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego.

W badaniu randomizowanym MASS III (The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study) potwierdzono mniejszą liczbę wykonanych pomostowań w przypadku techniki OPCAB, ale nie odnotowano wpływu na przeżycie 10-letnie.

Lazar¹⁴ zwrócił uwagę na pozytywny wpływ zastosowania graftów tętniczych obok pełnej rewaskularyzacji na rokowanie odległe.

Bezpieczeństwo techniki pozwalającej na uzyskanie niskiego ryzyka chorobowości i śmiertelności w przypadku pacjentów kierowanych do leczenia w ostrym zespole wieńcowym potwierdziła analiza Neumanna i wsp.¹⁵

Jednakże badanie ROOBY (Randomized On/Off Bypass Trial)¹⁶ oraz analiza porównawcza Parolariego i wsp.¹⁷ wskazały na istotnie mniejszy odsetek drożności pomostów tętniczych i żylnych po zastosowaniu techniki OPCAB. Wyniki te tłumaczono zwiększoną krzepliwością oraz aktywacją elementów morfotycznych krwi¹⁸, proponując bezpieczne stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie pooperacyjnym.

Porównywalne wyniki w zakresie drożności pomostów w przypadku zastosowania technik OPCAB i ONCAB we wczesnym okresie przedstawili Sajja i wsp., a rezultaty badania CORONARY (CABG Off- or On-Pump Revascularization Study)¹⁹ wskazały na porównywalne przeżycia 5-letnie.

Rewaskularyzacja tętnicza

Najlepsze wyniki odległe dotyczące drożności pomostów w rewaskularyzacji chirurgicznej raportuje się w przypadku wykorzystania graftów tętniczych. Rezultaty 30-letnich obserwacji Galbuta i wsp. wskazują na wyższość rewaskularyzacji z zastosowaniem obu tętnic piersiowych wewnętrznych (BITA – bilateral internal thoracic artery) (ryc. 5) w stosunku do pomostowań z użyciem jedynie tętnicy lewej (SITA – single internal thoracic artery)²⁰. Pevni i wsp. wskazali na wyższość rewaskularyzacji z zastosowaniem dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych. Metaanaliza, którą przeprowadzili Gaudino i wsp., wykazała lepsze wyniki uzyskane w obserwacji 10-letniej w przypadku zastosowania pomostów z tętnicy promieniowej²¹. Dostępność materiału żylnego w postaci odcinków żyły odpiszczelowej sprawia, że jest to najpowszechniej stosowany materiał do pomostowania wieńcowego, pomimo wyższego ryzyka niedrożności wczesnej i odległej. Ryzyko okluzji pomostów żylnych w pierwszym roku waha się w zakresie 6-19%, w okresie 5 lat po operacji rewaskularyzacji wynosi 17-24%, a po 10 latach od operacji – 23-39%.

Rycina 5. Rewaskularyzacja tętnicza z zastosowaniem obu tętnic piersiowych wewnętrznych. Zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do tętnicy zstępującej przedniej oraz tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej do tętnicy diagonalnej 1

MIDCAB

Operacje na bijącym sercu techniką OPCAB wykonywane z dostępu z torakotomii bocznej określa się mianem MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass). Ten dostęp chirurgiczny z torakotomii bocznej, oszczędzając strukturę kości mostka, jest szczególnie polecany w przypadku chorych z zaburzeniami metabolizmu kości (osteoporoza, nasilona osteopenia) lub poruszających się niesamodzielnie (np. z zastosowaniem kul ortopedycznych). Standardowym pomostowaniem wykonywanym z tego dostępu jest zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do tętnicy zstępującej przedniej.

Operacje hybrydowe przyszłością leczenia choroby niedokrwiennej serca

W związku ze starzeniem się społeczeństwa, zwiększoną obecnością chorób współistniejących oraz nasileniem zespołów kruchości leczenie chirurgiczne zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca powinno być jak najmniej inwazyjne. Wykonywanie operacji kardiochirurgicznych techniką OPCAB pozwala na uniknięcie wielu zdarzeń niepożądanych związanych z samą procedurą. Jednocześnie pomostowanie przy użyciu obu tętnic piersiowych wewnętrznych naturalnie odchodzących od tętnic podobojczykowych minimalizuje ryzyko wykonania zespoleń proksymalnych na aorcie, zmniejszając ryzyko udaru. Ponadto zaawansowany wiek chorych, przy współistnieniu zmian troficznych na kończynach dolnych, ogranicza możliwość wykorzystania proksymalnych odcinków żył odpiszczelowych do pomostowania ze względu na ich jakość.

Rodzi się pytanie o potrzebę połączenia sił kardiochirurgów i kardiologów inwazyjnych w leczeniu wielonaczyniowej miażdżycy tętnic wieńcowych w postaci procedur hybrydowych. Leczenie to obejmuje niepełną rewaskularyzację chirurgiczną (optymalnie tętniczą) z uzupełnieniem terapii za pomocą angioplastyki przezskórnej pozostałych naczyń objętych procesem miażdżycowym.

Przyszłość leczenia zaawansowanej choroby miażdżycowej to współpraca kardiochirurga i kardiologa interwencyjnego.