Zespolenia graftów z tętnicami wieńcowymi, których średnica waha się w zakresie 1,5-2,5 mm, są rodzajem mikrochirurgii wymagającej wysokiej precyzji. Operacje przeprowadza się w pełnej heparynizacji w celu uzyskania wartości aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT – activated clotting time) powyżej 350 sekund. Miejsce docelowe na tętnicy wieńcowej, do którego zostanie wykonane zespolenie, stabilizuje się, a następnie dokonuje nacięcia tętnicy wieńcowej. Wypływ krwi z naciętego naczynia uniemożliwiałby pomostowanie, w związku z tym na czas wykonywania zespolenia do światła tętnicy wieńcowej zakłada się shunt lub czasowo zamyka się przepływ wieńcowy. W przypadku rewaskularyzacji tętnicy okalającej lub tętnicy zstępującej tylnej stosuje się szew głęboki worka osierdziowego pozwalający na wyłonienie bijącego serca, a także stabilizujący hemodynamicznie pacjenta. Wybór materiału biologicznego (tętnice piersiowe wewnętrzne, żołądkowe, odcinki tętnic promieniowych lub odcinki żył odpiszczelowych) do pomostowania tętnic wieńcowych nie różni się od operacji wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym i dotyczy zarówno graftów tętniczych, jak i żylnych (ryc. 3A i B).

Rycina 4. Zespolenie proksymalne odcinka żyły odpiszczelowej z aortą wstępującą (pomostowanie do tętnicy okalającej). W lewej dolnej części zdjęcia widoczna tętnica piersiowa wewnętrzna lewa jako pomost do tętnicy zstępującej przedniej

Zespolenia pomiędzy graftami a tętnicami wieńcowymi są nazywane zespoleniami dystalnymi. Tętnice piersiowe wewnętrzne odchodzą naturalnie od tętnic podobojczykowych i są nazywane pomostami in situ, w odróżnieniu od odcinków żył lub tętnicy promieniowej, których koniec proksymalny zespala się z aortą wstępującą (zespolenie proksymalne) (ryc. 4).

Manewry chirurgiczne dotyczące wykonania zespolenia proksymalnego wiążą się jednak ze zwiększonym ryzykiem udarowym. Po wykonaniu wszystkich pomostowań podanie siarczanu protaminy w celu eliminacji heparyny jest dokonywane dwustopniowo.

Zalety techniki

Najważniejszą zaletą rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego techniką OPCAB jest możliwość minimalizacji ryzyka powikłań związanych z urazem chirurgicznym i aktywacji stanu zapalnego wtórnej do zastosowania krążenia pozaustrojowego. Operacja rewaskularyzacji mięśnia sercowego na bijącym sercu pozwala na monitorowanie stanu hemodynamicznego, kurczliwości lewej komory serca oraz ocenę przepływu krwi w tętnicach wieńcowych w sposób ciągły.

Podczas operacji z zastosowaniem maszyny płucoserce dochodzi do całkowitego zatrzymania czynności serca. Czas ten, nazywany czasem kontrolowanego niedokrwienia, niesie za sobą niekorzystne skutki dla mięśnia sercowego.

Jedną z ważniejszych zalet techniki OPCAB jest możliwość wykonania pomostowań tętnic wieńcowych na bijącym sercu, a przez to uniknięcia procesów zachodzących podczas jego kontrolowanego zatrzymania.

Operacje rewaskularyzacji z zastosowaniem techniki OPCAB są wymagające technicznie i choć obecnie stanowią jedynie 20% wszystkich procedur rewaskularyzacji chirurgicznej na świecie⁴, okazują się ważne zwłaszcza dla chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Pacjentami, którzy mogą w największym stopniu skorzystać z tej techniki, są osoby w podeszłym wieku, szczególnie z wywiadem lub zwiększonym ryzykiem powikłań neurologicznych, a także z chorobami współistniejącymi, zwłaszcza cukrzycą czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dowody naukowe wskazują na ochronną rolę techniki OPCAB w przypadku pacjentów z uszkodzeniem narządowym, w tym z przewlekłą chorobą nerek, dializowanych oraz z chorobami wątroby. Technika ta może być rozważana również u chorych onkologicznych.

Zastosowanie operacji techniką OPCAB pozwoliło na ograniczenie ilości stosowanych okołooperacyjnie preparatów krwiopochodnych⁵. Ming i wsp. przedstawili zależność pomiędzy okołooperacyjnym zwiększonym ryzykiem infekcji i śmiertelnością ogólną a transfuzją preparatów krwi, jednak badania wieloośrodkowe nie potwierdziły tej obserwacji w przypadku podania niewielkiej ilości preparatów krwiopochodnych (1-2 j.). W okresie obserwacji 3-letniej zależność tę wykazali Tantawy i wsp.⁶ Negatywny wpływ transfuzji preparatów krwiopochodnych na ryzyko wystąpienia migotania przedsionków, udarów mózgu, niewydolności nerek oraz zwiększonej śmiertelności przedstawili w analizie retrospektywnej Dorneles i wsp.⁷

Wady krążenia pozaustrojowego – dlaczego zyskujemy na OPCAB

Zastosowanie krążenia pozaustrojowego jest techniką, która zapewnia najdogodniejsze warunki techniczne kardiochirurgowi. W krążeniu pozaustrojowym zastępuje się czasowo funkcję serca i płuc, co pozwala na zatrzymanie czynności serca i uzyskanie pola operacyjnego, które jest wówczas stabilne. Zastosowanie kaniuli żylnej do prawego przedsionka umożliwia drenowanie krwi dopływającej do serca i przekierowanie jej do maszyny płucoserce, a następnie krew jest poprzez kaniulę aortalną (założoną do aorty wstępującej) podawana do organizmu pacjenta. Klem poprzeczny założony na aortę wstępującą poniżej kaniulacji aortalnej pozwala w praktyce na zatrzymanie przepływu krwi w sercu. Serce nie tylko nie porusza się (chirurgia wieńcowa jest mikrochirurgią), ale ulega odbarczeniu, co umożliwia ekspozycję tętnic docelowych w ograniczonych warunkach przestrzeni worka osierdziowego.

Podczas operacji ONCAB stosuje się roztwory kardioplegiczne o różnym składzie, co ma na celu ochronę komórek miokardium przed niekorzystnym wpływem czasowego zatrzymania serca z jego hipoperfuzją, do czego dochodzi podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym. Celem podawanych podczas krążenia pozaustrojowego roztworów kardioplegicznych jest minimalizacja aktywności metabolicznej komórek mięśnia sercowego oraz utrzymywanie serca w fazie rozkurczu. Dodatkowo zastosowana hipotermia ogólnoustrojowa i miejscowa ma wpływ ochronny na komórki miokardium w okresie, gdy nie są perfundowane krwią. Postępowanie to ogranicza kontrolowane uszkodzenie wywołane techniką operacyjną.

Krążenie pozaustrojowe powoduje niefizjologiczny przepływ krwi w organizmie i niesie za sobą aktywację stanu zapalnego. W efekcie ma to niekorzystny wpływ na funkcję wielu narządów, w tym nerek, płuc, wątroby, trzustki, ośrodkowego układu nerwowego czy układu pokarmowego.

Główną zaletą operacji OPCAB jest uniknięcie aktywacji uogólnionej reakcji zapalnej związanej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Zjawisko to, w różnym stopniu nasilenia, obserwuje się u 70-90% pacjentów poddanych operacjom z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. Uogólniona odpowiedź zapalna, niezależna od zakażenia, stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju niewydolności wielonarządowej (MOD – multiple organ dysfunction) w ciągu 48 godzin pooperacyjnych oraz zwiększenia śmiertelności okołooperacyjnej. Badania potwierdziły niwelujący wpływ stosowania steroidoterapii, statyn czy selenu w okresie przedoperacyjnym, a także modulacji śródoperacyjnej w wyniku podaży albumin lub aminokwasów. W okresie pooperacyjnym kolejną jednostką chorobową zależną od zastosowania krążenia pozaustrojowego, wpływającą istotnie na śmiertelność okołooperacyjną, jest zespół wazoplegiczny, obserwowany u 9-44% pacjentów.

OPCAB a reakcja zapalna

W przypadku pacjentów poddanych rewaskularyzacji techniką OPCAB również obserwuje się osobniczo zależną aktywację stanu zapalnego, ale o zdecydowanie mniejszym nasileniu niż przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego. Ochrona mięśnia sercowego podczas operacji OPCAB, wtórna do ograniczonej aktywacji nieswoistej odpowiedzi zapalnej, została potwierdzona przez Serrano i wsp.⁸ Istotne znaczenie okołooperacyjnej aktywności układu immunologicznego wpłynęło na włączenie parametrów stanu zapalnego do skali rokowniczej przeżycia odległego PREDICT-OPCAB score⁹.