Rycina 5. Płyn otorbiony. Projekcja podmostkowa w osi krótkiej, naczyniowa, modyfikowana. Widoczny przekrój...

Tamponada serca

W niektórych sytuacjach płyn zbierający się w worku osierdziowym może doprowadzić do tamponady serca. Jest to stan niedostatecznego wypełnienia jam serca, wynikający z ucisku płynu na ujścia żył dochodzących do serca, zwłaszcza żył systemowych. Powoduje to zmniejszenie objętości wyrzutowej, a także zapadanie się jam pod wpływem uciskającego z zewnątrz płynu. Tamponada serca jest rozpoznaniem klinicznym, a podstawowy objaw stanowi znaczący spadek ciśnienia tętniczego aż do wstrząsu, co jest pierwszą składową tzw. diagnostycznej triady Becka. Dwie dalsze główne składowe to nadmierne wypełnienie żył szyjnych i ciche tony serca. O tamponadzie świadczy także tętno paradoksalne (spadek wypełnienia tętna w czasie wdechu) oraz niski woltaż załamków R w EKG, czasem z naprzemiennie wysoką i niską amplitudą. Występują również takie objawy, jak duszność, tachykardia i ból w klatce piersiowej^1,3,4.

Echokardiograficzne objawy tamponady przedstawia tabela 2. Wynikają one ze wzmożonego ciśnienia w worku osierdziowym oraz odseparowania ciśnień w jamach serca od ciśnień w klatce piersiowej przez „płaszcz” płynu otaczający serce^1,3,4. „Taniec serca” to przemieszczanie się serca w dużej ilości płynu w trakcie cyklu skurcz–rozkurcz (ryc. 7). Zapadanie się prawych jam serca świadczy o znacznie wyższym ciśnieniu w worku osierdziowym niż w prawej komorze i prawym przedsionku w czasie rozkurczu. Na tamponadę wskazuje rozkurczowy wymiar prawej komory w projekcji w osi długiej przymostkowej mniejszy niż 10 mm oraz zapadanie się prawego przedsionka trwające dłużej niż 1/3 cyklu serca; krótkotrwałe zapadnięcie się jest obserwowane często i nie świadczy o tamponadzie. Może zdarzyć się także zapadanie się lewego przedsionka (ryc. 8)^3,4,7,8,10.

Tabela 2. Echokardiograficzne objawy tamponady serca i zaciskającego zapalenia osierdzia z uwzględnieniem wskazówek dotyczących...

Warstwa płynu oddzielająca serce od ciśnień panujących w klatce piersiowej w czasie wdechu i wydechu powoduje pozostałe objawy. Fizjologicznie podczas wdechu spada ciśnienie w klatce piersiowej z równoległym spadkiem ciśnienia w osierdziu, jamach serca i naczyniach, które leżą w jej obrębie. Przy podwyższeniu ciśnienia w osierdziu z płynem i odseparowaniu jam serca od klatki piersiowej największy spadek ciśnienia we wdechu dotyczy żył płucnych, leżących pozaosierdziowo w klatce piersiowej, natomiast nie podlegają temu żyły systemowe, leżące także pozaosierdziowo, ale w większej części poza klatką piersiową. Jednocześnie wyrównują się i podwyższają ciśnienia rozkurczowe w jamach serca, nasilając współzależność komór, zamkniętych w niepodatnym, wysokociśnieniowym worku z płynem. Dlatego też w tamponadzie w czasie wdechu znacząco spada napływ z żył płucnych i przez zastawkę mitralną, natomiast napływ przez zastawkę trójdzielną istotnie wzrasta. Zmienność napływu determinuje różne wypełnienie, czyli różną wielkość komór, a co za tym idzie – przemieszczanie oddechowe przegrody międzykomorowej (w czasie wdechu w stronę zmniejszającej się lewej komory, w czasie wydechu – w stronę prawej) (ryc. 9)^3,4,8.

Rycina 9. Następstwa hemodynamiczne odgraniczenia ciśnień w jamach serca od ciśnień w klatce piersiowej....

Echokardiograficzne rozpoznanie zagrażającej tamponady u chorego z dużą ilością płynu, ale stosunkowo dobrze zaadaptowanego klinicznie, nie powinno być bardzo trudne, ponieważ staranne badanie pozwala ujawnić podstawowe, wyżej wymienione objawy. Praktycznym sposobem pomagającym sprawdzić, czy występuje zmienność oddechowa napływów, jest zmiana prędkości przesuwu spektrum dopplerowskiego na ekranie z typowego 75 mm/s na 25 mm/s, co pozwala na jednoczesne zobrazowanie większej liczby cyklów serca i dzięki temu zauważenie wdechowo-wydechowej różnicy maksymalnych prędkości (ryc. 10).

Tamponada serca rozwija się w momencie, gdy ilość płynu zbierająca się w osierdziu wywoła wzrost ciśnienia utrudniający napływ krwi do serca. U pacjentów z długo trwającą chorobą i wolno narastającym płynem osierdzie stopniowo się rozciąga, adaptując się do wzrastającej zawartości. Do tamponady może więc dojść przy bardzo dużej ilości płynu, a załamanie hemodynamiczne najczęściej jest poprzedzone okresem narastania niepokojących objawów klinicznych, takich jak spadek ciśnienia tętniczego, duszność, przyspieszenie rytmu serca. Może też wystąpić tamponada przy małej ilości płynu w worku osierdziowym. Zdarza się to wtedy, gdy płyn narasta szybko, wówczas ciśnienie w worku osierdziowym nagle wzrasta, ponieważ osierdzie nie jest w stanie rozciągnąć się tak szybko. Taka sytuacja występuje przy gwałtownie postępującym stanie zapalnym lub przy wynaczynieniu krwi do osierdzia w przebiegu pęknięcia serca (w zawale serca lub po urazie), rozwarstwienia aorty lub na skutek procedur przeznaczyniowych, czego przykładem jest przerwanie ciągłości ściany tętnicy wieńcowej czy przebicie ściany serca elektrodą. Dekompensacja hemodynamiczna chorego przebiega wtedy bardzo dynamicznie, w ciągu minut przechodząc od tachykardii i hipotonii do wstrząsu i zatrzymania krążenia. W tym wypadku echokardiograficzne potwierdzenie tamponady jako przyczyny stanu chorego mimo teoretycznej wiedzy o wskazujących na nią objawach nie jest wcale łatwe. Tachykardia i balotowanie serca utrudniają analizę dopplerowską i w takich krytycznych sytuacjach należy posługiwać się oceną uproszczoną – rozpoznanie niewielkiej warstwy płynu z balotowaniem serca i zapadaniem się prawych jam serca, a zwłaszcza stwierdzenie skrzepliny w płynie upoważnia do rozpoznania tamponady (ryc. 11 i 12)^3-5,9-12.