Odbarczenie tamponady

Stwierdzenie tamponady pociąga za sobą konieczność jej odbarczenia, czyli zmniejszenia ciśnienia w worku osierdziowym poprzez jego nakłucie. Ponieważ z reguły pacjent jest w stanie ciężkim, zabieg wymaga szybkości i dużej sprawności operatora. Rolą echokardiografisty jest jak najdalej idąca pomoc w przeprowadzeniu zabiegu. Przede wszystkim należy w pozycji, w której będzie się odbywało nakłucie (zwykle leżącej), ocenić miejsca potencjalnego nakłucia, czyli obejrzeć serce z projekcji podmostkowej i koniuszkowej. Operator powinien dowiedzieć się, jaka jest warstwa płynu (odległość od ściennej blaszki osierdzia do nasierdzia), a także jaka grubość tkanki oddziela skórę od ściennej blaszki osierdzia, co daje wiedzę o potencjalnej głębokości wkłucia. Po wybraniu miejsca nakłucia operator przystępuje do swoich działań, a echokardiografista z drugiego miejsca monitoruje nakłucie (czyli nakłucie – punkt podmostkowy, echo – punkt koniuszkowy lub odwrotnie). Ważne jest utrzymanie mniej więcej tego samego punktu przyłożenia głowicy (co wcale nie jest łatwe, ponieważ z reguły ręka z głowicą znajduje się pod serwetą aseptyczną) oraz znalezienie dogodnej pozycji dla siebie i odpowiednie ustawienie aparatu, aby móc wykonywać badanie przez dłuższy czas (niekiedy, przy dużej ilości płynu, trwa to ok. 2 godzin) (ryc. 13). Po wkłuciu odpowiedniej długości igły i uzyskaniu możliwości osiągnięcia worka osierdziowego operator podaje ok. 5-10 ml wstrząśniętej soli fizjologicznej. Ukazanie się pęcherzyków środka kontrastowego w płynie w worku osierdziowym potwierdza obecność igły w tym miejscu. Poprzez zmiany płaszczyzny obrazowania można próbować uwidocznić samą igłę, ale nie jest to konieczne. Łatwiejsze może być zobrazowanie dłuższego cewnika wprowadzonego w dalszej fazie nakłucia. Echokardiografia służy też do potwierdzenia zmniejszenia ilości płynu w trakcie odbarczania, choć zauważalna poprawa kliniczna może nastąpić bardzo szybko, po ewakuowaniu stosunkowo niewielkiej ilości płynu (ryc. 14). Oczywiście nakłucie worka osierdziowego w tamponadzie z dużą lub bardzo dużą ilością płynu jest znacznie łatwiejsze zarówno dla operatora, jak i echokardiografisty. Natomiast czynności te w przypadku tamponady z małą ilością płynu są trudne, zwłaszcza że niekiedy odbywają się w czasie trwania resuscytacji i uchwycenie odpowiednich projekcji, czasem niestandardowych, oraz zarejestrowanie pęcherzyków środka kontrastowego w celu potwierdzenia obecności igły w worku osierdziowym bywa wyzwaniem^3,4,5,10.

Zaciskające zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia (ZZO) jest chorobą, w przypadku której, w przebiegu różnych stanów, przeważnie zapalnych, osierdzie grubieje i staje się niepodatne, tworząc jakby pancerz wokół serca. Może stanowić końcową fazę każdej patologii związanej z obecnością płynu w worku osierdziowym. Zdarza się też wysiękowo-zaciskające zapalenie, ze współistnieniem płynu i usztywnienia osierdzia. Przebieg klasycznego ZZO jest przewlekły, postępujący, jednak w standardach ESC wyodrębniono tzw. przemijające ZZO, czyli stan nacieczenia osierdzia, który przemija w trakcie leczenia przeciwzapalnego w ciągu kilku tygodni. Objawy kliniczne ZZO obejmują zastój żylny i zmniejszenie objętości wyrzutowej, tak jak w niewydolności prawej komory, a w zaawansowanych stanach pojawiają się hepatomegalia i przesięki do jam ciała. Osłuchowo można zarejestrować tarcie osierdzia^1,3,13.

Echokardiografia jest badaniem pierwszego rzutu, ujawniającym powiększenie przedsionków, poszerzenie żył systemowych przy jednoczesnej prawidłowej funkcji i wielkości komór. Pogrubienie osierdzia nie musi być widoczne i jego brak nie przesądza o odrzuceniu rozpoznania. Hemodynamiczne skutki ZZO są identyczne jak w tamponadzie serca (ryc. 9), a większość objawów echokardiograficznych jest taka sama, oprócz balotowania serca i zapadania się jam (tab. 2). Natomiast szczegółowe dane dotyczące przepływów, współzależności komór i precyzyjnej oceny ruchu przegrody są łatwiejsze do uchwycenia (ryc. 10C i D oraz ryc. 15-17), ważny jest też obraz prędkości miokardialnych. Fizjologicznie prędkości miokardialne rejestrowane z bocznej i przyśrodkowej części pierścienia mitralnego charakteryzują się tym, że wczesnorozkurczowa fala e’ jest wolniejsza w części przyśrodkowej, a szybsza w bocznej. Natomiast w ZZO z powodu ograniczenia ruchu wolnej ściany komory przez przylegające osierdzie prędkości są odwrócone: e’ przyśrodkowe jest szybsze niż e’ boczne. Zjawisko to nosi nazwę „annulus reversus” i jest ważnym objawem, często pierwszym zwracającym uwagę, w przypadkach rozpoczynającego się ZZO w różnych stanach zapalnych (ryc. 18)^1,3. Inne zjawiska mogą nie być w pełni wyrażone, jednak zgodnie z obrazem klinicznym wdrożenie leczenia przeciwzapalnego przynosi poprawę.

Rycina 16. Zjawisko „septal bounce” (strzał z bicza), czyli wczesnorozkurczowe wygięcie przegrody w kierunku RV zarejestrowane w M-mode z projekcji przymostkowej u pacjenta z zaciskającym zapaleniem osierdzia, wskazane strzałką. Prędkość przesuwu ekranu 50 mm/s (wartość otoczona czerwoną ramką)

Rycina 17. Zmienność oddechowa przepływu rejestrowanego w żyle wątrobowej u pacjenta z zaciskającym zapaleniem osierdzia. Prędkość przesuwu ekranu 50 mm/s (wartość otoczona czerwoną ramką). Zaznaczony wdech i wydech. Zwiększanie się prędkości wstecznego przepływu na wdechu (strzałki), zmniejszanie – na wydechu

Podstawową trudnością w rozpoznaniu ZZO dla badającego echokardiografisty – jeśli podejrzenie choroby nie zostało wysunięte przed badaniem, co często się zdarza – jest zorientowanie się w trakcie badania, że istnieje możliwość występowania ZZO. Wymaga to wówczas wykonania odpowiednich czynności w celu ustalenia rozpoznania, a mianowicie zwolnienia przesuwu ekranu przy ocenie dopplerem pulsacyjnym dla uchwycenia zmienności napływów, zwłaszcza mitralnego, starannej rejestracji prędkości miokardialnych z obu krańców pierścienia mitralnego, a także rejestracji przepływu w żyle wątrobowej, wykonania M-mode w projekcji przymostkowej, również z dużą liczbą cykli na ekranie, dla zarejestrowania zmienności wielkości komór i przemieszczania się przegrody, oraz podjęcia próby zarejestrowana „septal bounce” przegrody przy dobrej jakości obrazu.

Rycina 19. Wyjaśnienie różnicy między zaciskającym zapaleniem osierdzia a kardiomiopatią restrykcyjną w ocenie dopplerowskiego spektrum napływu mitralnego i prędkości miokardialnych rejestrowanych dopplerem tkankowym z brzegów pierścienia mitralnego. Na rysunku przedstawiono schematycznie spektrum napływu mitralnego w obu chorobach, które ma taki sam charakter, z E >A. Poniżej schematyczne przedstawienie prędkości miokardialnych, na którym zaznaczono wysoką prędkość wczesnorozkurczowej fali e’ w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia i niską (świadczącą o upośledzeniu relaksacji) w przypadku kardiomiopatii restrykcyjnej. W kardiomiopatii restrykcyjnej podwyższone E/e’

Z uwagi na podobieństwo stanu klinicznego i dwuwymiarowego obrazu echokardiograficznego wciąż żywym problemem jest echokardiograficzne odróżnienie kardiomiopatii restrykcyjnej i ZZO. Oczywiście w kardiomiopatii restrykcyjnej nie pojawi się żaden z objawów wynikających z izolacji serca od ciśnień w klatce piersiowej (tab. 2). Jednak najczęstsze pytanie dotyczy profilu napływu mitralnego – w obu jednostkach chorobowych jest on „restrykcyjny”, czyli z wysoką falą E i niską A, wskazujący na podwyższenie ciśnienia napełniania lewej komory, które w obu tych stanach zachodzi. Kluczowa jest tu ocena prędkości miokardialnych – u podłoża kardiomiopatii restrykcyjnej leży choroba mięśnia, której wyrazem jest upośledzenie relaksacji, czyli zwolnienie fali e’ (co najmniej <8 cm/s), co jednocześnie znacznie podwyższa E/e’; natomiast w ZZO prędkości miokardialne z reguły są szybkie >8 cm/s (ryc. 19)^1,3,4.

Podsumowanie

1. Objawy płynu w worku osierdziowym zależą od jego ilości i od dynamiki narastania.
2. Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia, może rozwinąć się w ciągu minut i pojawić się u chorego zarówno z dużą, jak i małą ilością płynu.
3. Istnieją charakterystyczne objawy echokardiograficzne mogące potwierdzać tamponadę.
4. Zaciskające zapalenie osierdzia nie musi się wiązać z widocznym pogrubieniem blaszki osierdzia, może też być przemijające.
5. Istnieją charakterystyczne objawy echokardiograficzne pozwalające rozpoznać zaciskające zapalenie osierdzia.