• 6 – żyła główna dolna
• 7 – żyła biodrowa wspólna
• 8 – żyła biodrowa wewnętrzna
• 9 – żyła biodrowa zewnętrzna
• 10 – żyła miednicy
• 11 – żyła udowa wspólna
• 12 – żyła udowa głęboka
• 13 – żyła udowa powierzchowna
• 14 – żyła podkolanowa
• 15 – żyły głębokie podudzia
• 16 – żyły mięśniowe.

Wśród żył przeszywających:

• 17 – żyły przeszywające uda
• 18 – żyły przeszywające podudzia.

Mechanizmy patofizjologiczne w CEAP dzieli się na:

• Pr – refluks
• Po – niedrożność
• Pr,o – refluks i niedrożność występujące łącznie².

Diagnostyka

W badaniu podmiotowym pacjenci zgłaszają najczęściej subiektywne odczucia – skarżą się zwłaszcza na obolałe, zmęczone lub ciężkie nogi, pieczenie, mrowienie i nocne skurcze w kończynach dolnych. Podczas oglądania kończyn dolnych zwracają uwagę obrzęki, pajączki, żylaki, przebarwienia, stwardnienia i wypryski na skórze oraz owrzodzenia. Zazwyczaj występują tylko niektóre z wymienionych objawów i jest to uwarunkowane stopniem zaawansowania niewydolności żylnej.

Etap choroby i nasilenie objawów znajdują odzwierciedlenie w jakości życia pacjentów z PNŻ. Początkowo są to przeważnie problemy natury estetycznej. Z czasem stopniowo narastające obrzęki, parestezje i skurcze, które pogarszają jakość funkcjonowania w sferze zawodowej i społecznej. Niepełnosprawność w przebiegu PNŻ wynika zwykle ze współistnienia otyłości, dużych obrzęków, aktywnych owrzodzeń i obniżającej się wydolności chorych. Przewlekły charakter choroby, brak skutecznych rozwiązań systemowych, ograniczony dostęp do profesjonalnej opieki medycznej oraz niewystarczające wsparcie ze strony bliskich sprawiają, że wielu pacjentów funkcjonuje z aktywnymi sączącymi się owrzodzeniami przez długie miesiące i lata.

Profilaktyka

Fizjoterapeuta znający specyfikę chorób naczyń obwodowych i metody ich leczenia jest właściwym specjalistą, który może się podjąć oceny funkcjonalnej i terapii fizykalnej PNŻ. Kliniczna ocena stopnia zaawansowania choroby na podstawie omówionej wyżej klasyfikacji CEAP umożliwia zakwalifikowanie pacjenta do właściwej formy usprawniania.

Pacjenci w początkowym stadium choroby (oraz osoby szczególnie narażone na jej wystąpienie) powinni w pierwszej kolejności zostać zapoznani z mechanizmami rozwoju PNŻ i możliwościami profilaktyki. Redukcja środowiskowych, modyfikowanych czynników ryzyka przynosi zazwyczaj korzystne rezultaty. Powszechnie znanym czynnikiem usposabiającym do rozwoju niewydolności żylnej jest praca statyczna w pozycji stojącej lub siedzącej. Opierając się na zasadach ergonomii i fizjologii, można wprowadzić proste modyfikacje codziennych zachowań związanych z pracą i obowiązkami oraz odpoczynkiem i rekreacją. Chodzi przede wszystkim o czas statycznego obciążenia układu żylnego. Im więcej czasu w bezruchu, tym większe ciśnienie słupa krwi żylnej, zastój i obrzęk. Konieczne jest wprowadzenie kilku prostych rozwiązań:

• krótkie, ale systematyczne przerwy w pracy poświęcone na prostą formę aktywności, np. spacer
• przestępowanie z nogi na nogę i wspięcia na palce w pracy stojącej oraz wysoko ustawione krzesło z przestrzenią na kończyny dolne umożliwiającą swobodne ruchy, bez ucisku okolicy dołów podkolanowych w pracy siedzącej
• aktywacja pompy mięśniowej podczas pracy poprzez ruchy stopami i izometryczne napięcia mięśni kończyn dolnych
• wykorzystanie przyborów w postaci piłek, rollerów i taśm do stymulowania pompy mięśniowej poprzez ucisk czy automasaż stóp
• odpoczynek w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi
• stosowanie autodrenażu, tj. własnoręcznego masażu kończyn w kierunku proksymalnym.

Podstawą skutecznej profilaktyki jest dobrze dobrana kompresjoterapia, normalizacja masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu. Taka zmiana stylu życia może wymagać dodatkowego wsparcia i konsultacji z dietetykiem oraz psychologiem.

Kompresjoterapia

Złotym standardem zachowawczego leczenia i profilaktyki PNŻ jest kompresjoterapia. Skuteczność tej formy leczenia może być ograniczona przez niewłaściwe dopasowanie odzieży uciskowej bądź niechętne jej stosowanie. Pacjenci często skarżą się na dyskomfort i poczucie ograniczenia, które powodują wyroby uciskowe. Wg Kankama i wsp. 1/3 pacjentów nie stosuje wyrobów kompresyjnych mimo zaleceń specjalisty, a wraz ze wzrostem stopnia kompresji ten odsetek rośnie. Terapia powinna się zatem zacząć od dokładnego wyjaśnienia celu, mechanizmów działania kompresji oraz deklaracji pacjenta w zakresie stosowania się do zaleceń³.

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu kompresjoterapii standardową procedurą powinno być zmierzenie wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle brachial index) i ocenienie szybkości nawrotu kapilarnego, w celu wykluczenia niedokrwienia kończyn. Jeśli choroba manifestuje się zauważalnym obrzękiem żylno-limfatycznym, to przed dobraniem odzieży uciskowej należy przeprowadzić jego redukcję. Szybkiej redukcji sprzyja wykonywanie manualnego drenażu limfatycznego zakończonego założeniem elastycznych opasek uciskowych o krótkim naciągu. Takie rozwiązanie umożliwi przeprowadzenie fazy redukcji w odstępach 2-3-dniowych, zazwyczaj w ciągu 4-5 spotkań.

Kolejny etap to zapoznanie pacjenta z różnymi formami kompresjoterapii i wybór właściwego zaopatrzenia. Najczęściej będą to gotowe, okrągłodziane podkolanówki, pończochy lub rajstopy. Są to wyroby produkowane seryjnie, w dużym zakresie rozmiarów, modeli, materiałów i kolorów, o różnych stopniach kompresji, z licznymi dodatkami poprawiającymi komfort użytkowania i skuteczność terapii.

W niektórych sytuacjach trzeba posiłkować się specjalnymi systemami do kompresji, które zapewniają łatwe zakładanie i regulację ucisku. Są zbudowane z miękkiego, ale nieelastycznego materiału o wymiarach odpowiadających długości i objętości podudzia lub uda; długie pasy tego samego materiału na obu bokach są podszyte taśmą velcro, co pozwala na skuteczne zapinanie całości. Taka konstrukcja umożliwia korzystanie z kompresji osobom z ograniczoną sprawnością, które nie mogą liczyć na codzienną pomoc przy zakładaniu typowej odzieży.

W przypadku istotnej komponenty limfatycznej obrzęku, nieregularnych kształtów kończyny, dużej masy ciała i potrzeby mocnego zabezpieczenia należy wykorzystać indywidualnie wykonywaną odzież płaskodzianą. Koszt takiej odzieży jest wyższy, jednak towarzyszący obrzęk limfatyczny oraz przeprowadzony program jego redukcji uprawnia osoby ubezpieczone do uzyskania częściowej refundacji.

Pomocne w rozwijaniu wiedzy i umiejętności w zakresie doboru odpowiedniej odzieży są liczne materiały informacyjne i szkolenia o tej tematyce organizowane przez producentów odzieży kompresyjnej. Wobec dynamicznie rozwijającego się rynku wyrobów medycznych cenna jest możliwość korzystania ze wsparcia konsultantów specjalizujących się w dystrybucji wyrobów uciskowych.