Trzeba pamiętać, że planowanie aktywności fizycznej zawsze powinno się rozpocząć od dobrania właściwej formy kompresjoterapii. Warto dodać, że wyroby o większej elastyczności wywierają na tkanki większe ciśnienie spoczynkowe, natomiast odzież i opaski o mniejszej elastyczności dają większe ciśnienie robocze, tzn. skuteczniejszą kompresję podczas pracy mięśni. W ofercie producentów tego typu odzieży można znaleźć coraz szerszą gamę wyrobów przeznaczonych dla osób aktywnych.

Prawdziwym wyzwaniem w procesie leczenia PNŻ są osoby z wielochorobowością i licznym obciążeniami – w tym wypadku pomoc fizjoterapeuty często okazuje się konieczna. W dysfunkcjach naczyniowych o mieszanej etiologii niewydolności żylnej może towarzyszyć niedokrwienie kończyn dolnych. Wówczas mogą pojawić się ograniczenia związane ze stosowaniem ucisku, a co za tym idzie – konieczność modyfikacji terapii kompresyjnej; wspólnym celem terapii w obu tych problemach będzie jednak poprawa jakości chodu i zwiększanie dystansu marszu. Efektem patologii tętniczej bywa chromanie przestankowe, w takiej sytuacji treningi marszowe są podporządkowane aktualnym możliwościom zaopatrzenia w tlen pracujących mięśni kończyn dolnych. Przy współistniejącym zespole stopy cukrzycowej ocena funkcjonalna pacjenta z PNŻ powinna być poszerzona o diagnostykę układu kostnego w celu wykrycia ewentualnych zmian osteolitycznych i deformacji oraz ocenę czucia, siły i ukrwienia kończyny dolnej. W niektórych sytuacjach niezbędne będą pomoce lokomocyjne, okresowe unieruchomienie lub specjalne zaopatrzenie ortotyczne. Częściowe ograniczenie aktywności osób z PNŻ może wynikać z towarzyszących zmian zwyrodnieniowych, deficytów neurologicznych, otyłości, przebytych chorób lub operacji oraz niepomyślnego przebiegu procesu starzenia, który często prowadzi do zespołu kruchości i problemów z chodem. We wszystkich tych przypadkach odpowiednio dawkowany ruch będzie dobrym lekarstwem, jednak wymaga to od fizjoterapeuty poszerzenia oceny funkcjonalnej i indywidualnego dostosowania form i intensywności treningów fizycznych.

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia podudzi powstałe w przebiegu PNŻ lub zespołu pozakrzepowego nie są przeciwwskazaniem do fizjoterapii. Skoordynowana współpraca chirurga, pielęgniarki i fizjoterapeuty przyspiesza gojenie i przywraca sprawność chorym. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od konsultacji chirurgicznej, podczas której przeprowadza się kompleksową ocenę stanu pacjenta, odżywienia organizmu, sytuacji bakteriologicznej oraz rozległości rany. Jest to podstawa do zaplanowania ewentualnej antybiotykoterapii, suplementacji żywieniowej, wdrożenia odpowiednich opatrunków, opracowania planu kolejnych wizyt chirurgicznych, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych oraz wykluczenia przeciwwskazań do poszczególnych form terapii. Ważna jest ocena obrzęków, ich stopnia, lokalizacji i źródła.

W większości przypadków będą to obrzęki żylno-limfatyczne. Przewlekły zastój żylny upośledza krążenie chłonki, a występujące owrzodzenia dodatkowo zaburzają naturalne drogi odpływu płynu śródmiąższowego. W grupie pacjentów z towarzyszącym obrzękiem limfatycznym należy wdrożyć kompleksową terapię przeciwobrzękową, w skład której wchodzą: manualny drenaż limfatyczny, kompresjoterapia, pielęgnacja skóry oraz aktywacja pompy mięśniowej. Manualny drenaż limfatyczny może być realizowany wg klasycznej metody E. Voddera, począwszy od kątów żylnych, głębokiego drenażu brzucha, okolicy pachwiny, uda i kolana, ponownego opracowania pachwiny, a następnie podudzia i stopy. Bezpośrednia okolica owrzodzenia w pierwszej kolejności powinna być oczyszczona przez pielęgniarkę lub chirurga – usuwa się bakteryjny biofilm, włóknik oraz martwe tkanki, po czym następuje proces odkażania rany. Podczas odkażania lub bezpośrednio po nim fizjoterapeuta opracowuje manualnie okoliczne tkanki. Skóra otaczająca owrzodzenie często jest twarda, nieelastyczna, słabo odżywiona i niewystarczająco ukrwiona, skuteczna mobilizacja tkanek może częściowo redukować te czynniki i sprzyjać procesom regeneracyjnym. Podstawowym warunkiem opracowywania brzegów rany przez fizjoterapeutę jest zachowanie sterylnych warunków pracy z użyciem jałowych rękawiczek. Podczas opracowywania stosuje się techniki ugniatania i przesuwania tkanek w kierunku do środka rany, pomija się techniki rozcierania. Należy zachować ostrożność w miejscach, gdzie skóra jest podrażniona, zmacerowana lub delikatna, aby nie spowodować otarć. Po opracowaniu rany przez fizjoterapeutę zakładane są odpowiednie opatrunki, a skóra na całym podudziu jest nawilżana. Czasem konieczne jest zastosowanie opatrunków podciśnieniowych podłączonych do zewnętrznego, przenośnego kompresora, nie zmienia to jednak sposobu postępowania z pacjentem, łącznie z dalszym stosowaniem mocnej kompresji. Następnie zakłada się wielowarstwową kompresję z użyciem opasek elastycznych o krótkim naciągu w celu utrzymania efektów drenażu. Wizyta kończy się udzieleniem wskazówek co do zabezpieczenia opatrunku przed przemoczeniem, potrzeby dużej dawki ruchu i stymulowania pompy mięśniowej.

Pacjenci z rozległymi owrzodzeniami i dużą ilością wysięku potrzebują zwykle dwóch wizyt w tygodniu; na dalszym etapie leczenia, wraz z postępem gojenia z reguły jest to jedna wizyta tygodniowo. Podczas kolejnych wizyt rana jest monitorowana, w razie potrzeby modyfikuje się sposób jej zaopatrzenia, a opaski elastyczne są przekazywane pacjentowi do uprania i wymieniane na świeże. W niektórych przypadkach rozwiązaniem przyspieszającym zamknięcie rany może okazać się autogeniczne przeszczepienie skóry. Jeśli stosuje się technikę sterylną i opisane wyżej procedury, możliwe jest jego wykonanie w warunkach ambulatoryjnych. Do czasu pełnego zespolenia przeszczepianego płatka z podłożem manualna mobilizacja okolic rany powinna być ograniczona, natomiast kompresjoterapia – kontynuowana. Po zamknięciu rany powstaje rozległa blizna, co czasem powoduje ograniczenia ruchu w okolicznych stawach i dyskomfort podczas aktywności. Układ chłonny w tym miejscu jest trwale uszkodzony i występują tendencje do powstawania obrzęku. Optymalnym rozwiązaniem jest kontynuowanie fizjoterapii opartej na mobilizacji tkanek i nauce automasażu oraz zabezpieczenie kończyny gotowymi wyrobami uciskowymi. Pomiary służące do dopasowania odzieży kompresyjnej warto wykonać w schyłkowym etapie leczenia, po uzyskaniu redukcji obrzęku, tak by po zagojeniu można było od razu zabezpieczyć kończynę. Konieczne jest uświadomienie pacjentowi ryzyka nawrotów owrzodzeń żylnych i potrzeby wtórnej profilaktyki – chodzi przede wszystkim o pielęgnację skóry, permanentne stosowanie odzieży uciskowej i redukowanie czynników ryzyka.

Częstym błędem w leczeniu pacjentów z rozległymi owrzodzeniami podudzi jest ograniczanie do minimum aktywności fizycznej. Wynika to prawdopodobnie z trudności w zabezpieczeniu wysięków, towarzyszących obrzęków lub lęku przed pogorszeniem stanu kończyny. Tymczasem odpowiednio dawkowane wysiłki sprzyjają gojeniu i pomagają w powrocie do pełnej sprawności. Z oczywistych względów należy wyeliminować pływanie i aktywności w środowisku wilgotnym. Również sporty kontaktowe i czynności ze zwiększonym ryzykiem urazu kończyny powinny być ograniczone.

Inne formy leczenia fizykalnego

Przerywana kompresja pneumatyczna jest dobrym uzupełnieniem kompleksowej terapii obrzęku żylno-chłonnego w PNŻ. W zależności od sytuacji może być alternatywą dla manualnego drenażu limfatycznego lub jego uzupełnieniem, jednak jako oddzielny zabieg ma bardzo ograniczoną skuteczność. Zabiegi mogą być wykonywane w poradniach rehabilitacji, uzdrowiskach oraz jako terapia domowa. Wielokomorowe nogawice zakłada się na całe kończyny i podłącza do aparatu generującego zadane ciśnienie w odpowiednich sekwencjach. Czas jednej sesji wynosi zazwyczaj 45 minut, ciśnienie 80-120 mmHg (początkowo 60-80 mmHg), liczba komór w rękawie od 10 do 12, napełnianie komór 5-50 sekund. Czas jest tym dłuższy, im twardszy jest obrzęk. Komory dystalne utrzymują ciśnienie podczas sukcesywnego napełniania kolejnych komór, deflacja następuje po napompowaniu wszystkich. Zabiegi wykonuje się codziennie lub co najmniej trzy razy w tygodniu.

Pozostałe formy fizjoterapii PNŻ i owrzodzeń żylnych obejmują zabiegi fizykalne oraz leczenie uzdrowiskowe. Potencjalne korzyści płynące z tego typu terapii są dość dobrze opisane w pracach poglądowych i podręcznikach, brakuje jednak dużych rzetelnych badań i metaanaliz, na podstawie których mogłyby powstać rekomendacje co do stosowania poszczególnych zabiegów. Kilka randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą wykazało korzystny wpływ elektrostymulacji wysokonapięciowej na przyspieszenie gojenia owrzodzeń żylnych. Lasery w owrzodzeniach żylnych stosuje się na dwa sposoby: z użyciem wiązki lasera na zewnątrz nad chorym obszarem lub z wprowadzeniem światłowodu do wnętrza chorej żyły. Chociaż istnieją doniesienia o korzystnym wpływie stosowania laserów w leczeniu owrzodzeń żylnych, dowody nie są wystarczająco przekonujące, aby rekomendować tego typu zabiegi jako element terapii⁵. Podobne wnioski płyną z analizy doniesień na temat skuteczności pola magnetycznego i fali uderzeniowej, zarówno skupionej, jak i radialnej. Terapia hiperbaryczna może być zalecana jako leczenie wspomagające w wybranych opornych na leczenie przypadkach żylnych owrzodzeń podudzi, jednak i tu nie ma silnych podstaw do stworzenia rekomendacji. Leczenie uzdrowiskowe może być elementem wspomagającym kompleksowej terapii PNŻ, daje możliwość połączenia aktywności fizycznej, kinezyterapii, kompresjoterapii i hydroterapii. Kąpiele solankowe, kwasowęglowe czy siarczkowe, uzupełnione ćwiczeniami w środowisku wodnym, mogą usprawniać odpływ krwi żylnej poprzez zwiększenie napięcia ścian naczyń i zmniejszenie ich średnicy. Średni czas pobytu w uzdrowisku wynosi trzy tygodnie. Przed rozpoczęciem leczenia uzdrowiskowego należy wyleczyć istniejące owrzodzenia żylne.

Podsumowanie

Leczenie PNŻ i owrzodzeń żylnych to długotrwały i trudny proces. Odpowiednio zaplanowana fizjoterapia przynosi wiele korzyści osobom dotkniętym tym problemem. Podstawowy cel usprawniania stanowi przywrócenie pełnej sprawności i aktywizowanie osób z PNŻ. Fizjoterapeuta wchodzący w skład zespołu terapeutycznego może realizować zadania związane z edukacją pacjentów, kompleksową terapią przeciwobrzękową, poprawą jakości tkanek, redukowaniem ograniczeń układu ruchu i planowaniem aktywności fizycznej. Konsekwencja, praca zespołowa i porozumienie z pacjentem skracają czas leczenia i zwiększają jego skuteczność, redukują ryzyko nawrotów oraz poprawiają jakość życia chorych.