Tabela 2. Podstawowe miejsca pomiaru na kończynach dolnych (wykonywanego przy doborze odzieży uciskowej)

Szczegółowe omówienie kompresyjnego zaopatrzenia w PNŻ wykracza poza ramy tego opracowania, dlatego wymieniamy tylko najważniejsze grupy odzieży. Najczęściej stosowanymi produktami są okrągłodziane podkolanówki, pończochy i rajstopy. Głównym zadaniem osoby dobierającej zaopatrzenie jest precyzyjny pomiar obwodów i długości kończyny w standardowych miejscach. W tabeli 2 przedstawiono typowe miejsca oraz symbole pomiarów kończyny dolnej.

Pomiaru dokonuje się taśmą mierniczą, po skórze (tzn. bez ucisku), z dokładnością do pół centymetra. Uzyskane wyniki posłużą do określenia właściwego rozmiaru produktu. W przypadku odzieży płaskodzianej, produkowanej na indywidualne zamówienie, wykonuje się dodatkowe pomiary z zaciśnięciem taśmy mierniczej na tkankach.

Równie ważne jest określenie stopnia kompresji. Będzie on uzależniony od zaawansowania PNŻ, a niekiedy także od chorób współistniejących bądź stanu funkcjonalnego pacjenta. Pierwszy stopień kompresji, stosowany zwykle profilaktycznie, charakteryzuje się małym uciskiem, dużym komfortem użytkowania i łatwym sposobem zakładania odzieży, ale znacznie ograniczoną skutecznością w bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności. Drugi stopień jest pewnym kompromisem pomiędzy skutecznością kompresji a komfortem użytkowania. Osoby z widocznymi żylakami i umiarkowanym obrzękiem powinny stosować co najmniej drugi stopień kompresjoterapii, jest on także zalecany chorym po zabiegach usunięcia lub zamknięcia żylaków. Jeśli obrzęki są duże, pacjent cierpi na nadwagę lub otyłość, a zastój żylny słabo poddaje się redukcji, należy zastosować stopień trzeci. W tym wypadku kłopotliwe może okazać się zakładanie odzieży. Rzadko stosowana w PNŻ kompresja w stopniu czwartym może być konieczna w przypadku zespołów pozakrzepowych z dużym zastojem żylnym i tendencją do nawrotowych owrzodzeń.

Istnieje kilka klasyfikacji stopni kompresji wyrobów uciskowych stosowanych w terapii przeciwobrzękowej i PNŻ, opublikowanych przez różne kluby, towarzystwa i grupy ekspertów z rozmaitych regionów świata. W tabelach 3 i 4 przedstawiono dominujące w Europie podziały stopni kompresji zgodne z klasyfikacjami RAL i AFNOR.

Tabela 3. Stopnie kompresji wyrobów uciskowych wg klasyfikacji RAL

Tabela 4. Stopnie kompresji wyrobów uciskowych wg klasyfikacji AFNOR

Niezależnie od stopnia kompresji skuteczność terapii można zwiększać poprzez wybór odpowiedniego rodzaju materiału. Jeśli mimo dobrego dopasowania produkt okrągłodziany nie zabezpiecza przed narastaniem obrzęku, pojawiają się pofałdowania oraz występuje tendencja do wrzynania się odzieży w tkankę, należy zastosować wyrób płaskodziany. Warto zwrócić uwagę na elementy podnoszące komfort i skuteczność użytkowania odzieży kompresyjnej, są one zwykle dodawane opcjonalnie, przeważnie za dodatkową opłatą, jednak w przypadku osób, które wstrzymują się od stosowania kompresji ze względu na niewygodę, mogą być dobrym rozwiązaniem. Są to m.in. kliny i strefy komfortowego zgięcia wszywane w okolicy stawów, dostosowane do potrzeb mankiety nakrapiane silikonem do podtrzymywania podkolanówek i pończoch lub właściwie dobrana część majtkowa w rajstopach. Osoby, które nie korzystają z kompresji ze względów estetycznych, powinny mieć możliwość doboru wzorów, kolorów i modeli spełniających oczekiwania wizualne. Kolejna decyzja związana z wyborem właściwego produktu to wykończenie stopy. Palce mogą być zakryte lub odkryte i ma to duże znaczenie w technice zakładania odzieży kompresyjnej.

Sprężystość i właściwości ściskające odzieży sprawiają niemałe problemy przy jej zakładaniu, dotyczy to zwłaszcza wyrobów o wyższym stopniu ucisku. Pozostawienie pacjenta z samymi tylko zaleceniami noszenia wyrobów uciskowych, bez przeszkolenia w zakresie ich użytkowania, często kończy się niepowodzeniem. Podstawowym wyposażeniem użytkownika tego typu zaopatrzenia powinny być grube gumowe rękawice, które na stronie dłoniowej pokrywa wyraźnie porowata struktura. Takie rozwiązanie zapewnia dobrą przyczepność i zapobiega uszkodzeniu zakładanego materiału. Sama technika zakładania polega na stopniowym, powolnym nasuwaniu nogawicy na kończynę, bez nadmiernego rozciągania. Zapewnia to równomierny rozkład ciśnienia wywieranego na tkanki podczas użytkowania. W przypadku stosowania nogawic z odkrytymi palcami niezwykle pomocna jest tzw. śliska stopa – nakładka na stopę ze śliskiego materiału, po którym zakładany produkt dość swobodnie jest wsuwany na kończynę. Po założeniu odzieży śliską nakładkę usuwa się przez otwór nad palcami. Przy wyższych klasach ucisku oraz ograniczonej sprawności użytkownika można skorzystać z dodatkowych przyborów ułatwiających zakładanie odzieży. Producenci proponują m.in. metalowe stojaki lub gumowe mufy, na które zakłada się nogawice, a następnie do środka wprowadza się kończynę. Dostępne są również przyrządy pomocne w zdejmowaniu pończoch i podkolanówek, konstrukcją przypominające długie łyżki do obuwia.

Nie można zapomnieć o instruktażu właściwego użytkowania odzieży uciskowej. Wyroby kompresyjne należy założyć rano przed rozpoczęciem aktywności, nosić przez cały dzień, zdjąć wieczorem przed położeniem się do łóżka. Po zdjęciu odzieży powinno się ją wyprać oraz wykonać czynności pielęgnacyjne – umyć i osuszyć kończyny oraz nawilżyć je odpowiednim preparatem, pozostawionym do wchłonięcia przez noc, tak by rano ponownie założyć odzież kompresyjną.

W doborze wyrobów uciskowych należy uwzględnić przeciwwskazania, takie jak niewyrównana niewydolność serca, wątroby lub nerek, nieleczona zakrzepica żył głębokich lub zapalenie żył, ciężka choroba tętnic przy ABI poniżej 0,5 (z wyjątkiem indywidualnych zaleceń chirurga naczyniowego lub angiologa), niedokrwienny ból spoczynkowy i nieleczona infekcja rany. Szczególną ostrożność przy stosowaniu kompresjoterapii powinno się zachować w grupie pacjentów, którzy nie są w stanie poradzić sobie z terapią uciskową z powodu upośledzenia funkcji poznawczych, problemów ze zdrowiem psychicznym lub braku dostępnego wsparcia przy zakładaniu i zdejmowaniu odzieży uciskowej. Modyfikacji zaleceń mogą również wymagać pacjenci z kontrolowaną infekcją rany, umiarkowanym niedokrwieniem kończyn, po operacjach naczyniowych, z zaburzeniami czucia w obrębie kończyn dolnych, niewydolnością narządów wewnętrznych oraz zakrzepicą żył głębokich. Poważne powikłania związane ze stosowaniem kompresji występują bardzo rzadko (<1/10,000), należą do nich uszkodzenia tkanek miękkich, nerwów i tętnic, zakrzepica żylna i niewydolność serca. Równie rzadko dochodzi do reakcji alergicznych i zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych. Częściej mogą występować powikłania o łagodnym przebiegu, np. podrażnienie skóry, dyskomfort i obrzęk przodostopia⁴.

Aktywność fizyczna

Świadomość społeczna w zakresie wpływu aktywności fizycznej na stan zdrowia jest coraz większa, przybywa także osób systematycznie uprawiających sport, jednak w dalszym ciągu istnieje wiele barier i mitów dotyczących aktywności w różnego rodzaju dysfunkcjach. Sami pacjenci często skarżą się na brak czasu, możliwości, motywacji oraz inne pozorne trudności i ograniczenia. W rzeczywistości jest to zazwyczaj kwestia priorytetów i nastawienia do podejmowania wysiłków fizycznych. Osoby aktywne rzadziej palą, mają mniejszą masę ciała, mniej powikłań i wolniej rozwija się u nich PNŻ. Tylko nieliczne formy wysiłku fizycznego są przeciwwskazane w przypadku występowania tego schorzenia.

Planując aktywność fizyczną pacjentów z PNŻ, fizjoterapeuta powinien uwzględnić fizjologię układu krążenia, specyfikę niewydolności żylnej oraz możliwości adaptacji poszczególnych wysiłków, zarówno rekreacyjnych, jak i profesjonalnych. W pierwszej kolejności należy uwzględnić rolę układu oddechowego i mechanikę wentylacji płuc w krążeniu żylnym. Rytmiczne głębokie wdechy i wydechy generują cykliczną zmianę ciśnień pomiędzy jamą brzuszną a klatką piersiową, to z kolei stymuluje podstawowy mechanizm przepływu krwi żylnej w obrębie tułowia, z miednicy w kierunku serca. W związku z tym preferowane formy aktywności obejmują ćwiczenia aerobowe z rytmicznymi ruchami kończyn dolnych i górnych, z pełną wentylacją płuc, bez ćwiczeń na bezdechu. Stąd często wymieniane w zaleceniach spacery, bieganie, nordic walking, jazda na rowerze czy pływanie. Wydatek energetyczny związany z tego typu aktywnością ułatwia kontrolowanie masy ciała.

Ważnym elementem we wszystkich aktywnościach sportowych i codziennych związanych z chodem lub biegiem jest obuwie. Wkładka wyprofilowana tak, aby modelować łuk podłużny i poprzeczny stopy, zapewni rytmiczny ucisk i pompowanie krwi żylnej z obwodu w kierunku proksymalnym, zmniejszając tym samym zastój w sieci naczyń żylnych strony podeszwowej. Z punktu widzenia mechaniki chodu stopa powinna mieć zapewnioną możliwość pełnej propulsji, stabilnego podparcia, przy zachowanej właściwej ruchomości stawów. Z tego powodu buty muszą być elastyczne w przodostopiu oraz stabilne i sztywne w okolicy pięty. Szczególny rodzaj butów i wkładek stosuje się w przypadku towarzyszącego zespołu stopy cukrzycowej, deficytów neurologicznych oraz wśród biegaczy profesjonalistów. Jeśli występuje ograniczenie ruchomości poszczególnych stawów, konieczna jest konsultacja fizjoterapeutyczna w celu zróżnicowania przyczyn i zastosowanie odpowiednich technik stawowych lub mięśniowych przywracających prawidłowe zakresy ruchu. Pełny zakres ruchu i ergonomiczny chód zapewnią większą efektywność pompy mięśniowej.

Intensywność treningów najprościej jest oszacować stopniem zmęczenia – można zastosować skalę Borga w wersji klasycznej lub zmodyfikowanej, monitorować częstość skurczów serca lub posłużyć się orientacyjną oceną oddechu. Jeśli podczas spaceru możliwe jest swobodne wypowiadanie pełnych zdań, oznacza to, że wysiłek ma umiarkowaną intensywność; jeśli są to tylko pojedyncze słowa, wówczas intensywność jest duża, co w niektórych sytuacjach może być przeciwwskazane.

Wysiłki aerobowe należy wykonywać co najmniej trzy razy w tygodniu (łącznie minimum 150 minut tygodniowo). W przypadku współistniejących obciążeń kardiologicznych zasady i monitorowanie treningu będą odpowiednio modyfikowane. Osoby z PNŻ powinny wykonywać ćwiczenia oporowe, poprawiające siłę mięśniową kończyn dolnych. Podstawowe ćwiczenia siłowe polegają na pokonaniu własnego ciężaru podczas wspięć na palce, przysiadów, wykroków i wypadów jednonóż lub wchodzenia i schodzenia ze stopnia. Dodając zewnętrzny opór, np. elastycznej taśmy treningowej, można zaktywizować wszystkie grupy mięśniowe kończyn dolnych.

Osoby z PNŻ mogą z powodzeniem korzystać z siłowni, zarówno z trenażerów, jak i wolnych ciężarów. Trzeba jednak pamiętać o stopniowym wdrażaniu się do treningu, bezpieczeństwie i eliminowaniu ćwiczeń związanych z bezdechem i nadmiernym obciążeniem. Kompleksowy trening fizyczny powinien obejmować rozgrzewkę, ćwiczenia aerobowe, siłowe, koordynacyjne i rozciągające, na zakończenie należy wykonać proste ćwiczenia relaksujące i uspokajające organizm.