Jakość życia chorych z ciężką niewydolnością serca

Jakość życia chorych z ciężką niewydolnością serca jest bardzo zła. Ich główne dolegliwości dotyczą objawów zastoinowych i skrajnie obniżonej tolerancji wysiłku fizycznego⁷. Innymi, powszechnymi, choć może mniej uciążliwymi objawami są ból (75%), utrata energii (66%), suche śluzówki (52%), trudności w zasypianiu (44%), świąd skóry (32%), nietrzymanie moczu (20%), uporczywe pragnienie (10%). U jednego chorego stwierdza się średnio siedem takich przykrych objawów⁸.

Ból występuje u 70-90% chorych z niewydolnością serca, pochodzi najczęściej z układu kostno-szkieletowego i jest odczuwany średnio w czterech lokalizacjach. Jego ocena w skali 10-stopniowej wynosi średnio 2,5, przy czym 30% chorych uznaje ból za silny lub bardzo silny^9,10.

Wyniszczenie (kacheksja) dotyka 5-15%, a sarkopenia 20-50% chorych w zaawansowanej niewydolności serca. Obniżają one jakość życia i znacznie pogarszają rokowanie¹¹.

Chorzy z niewydolnością serca odczuwają często także ból społeczny wynikający z kłopotów z poruszaniem się, upadków, nietrzymania moczu, utraty samodzielności w życiu codziennym⁷. Częste problemy psychologiczne obejmują lęk, depresję, poczucie bycia bezużytecznym. Ponadto szacuje się, że u ok. 40% chorych z niewydolnością serca występują poważne zaburzenia poznawcze¹².

Postępowanie paliatywne w niewydolności serca

W postępowaniu w ciężkiej niewydolności serca nie ma wyraźnego odgraniczenia między leczeniem przyczynowym a opieką paliatywną.

Podstawowe postępowanie paliatywne włącza się w momencie rozpoznania niewydolności serca, wraz z leczeniem przyczynowym. Dopiero w najbardziej zaawansowanych fazach niewydolności (NYHA III i IV) pojawia się konieczność pomocy w formie specjalistycznej opieki paliatywnej¹³.

Podstawę leczenia, zarówno przyczynowego, jak i paliatywnego, stanowią leki odwadniające, głównie diuretyki pętlowe: furosemid i torasemid.

Dożylne leki inotropowo dodatnie, takie jak dobutamina, są stosowane w lecznictwie zamkniętym w celu skutecznego zmniejszenia objawów zastoinowych¹⁴. Ich dostępność w domowej opiece paliatywnej jest ograniczona przez konieczność monitorowania podawania w pompie infuzyjnej.

Podstawą leczenia duszności w medycynie paliatywnej są opioidy, a szczególnie morfina. Dowody dużej jakości dotyczące skuteczności opioidów w leczeniu duszności u chorych nieonkologicznych dotyczą tylko chorób płuc. W kardiologii skuteczność morfiny potwierdziły, jak dotąd, jedynie dwa badania niskiej jakości^15,16. Stosowanie morfiny w opiece paliatywnej w niewydolności serca jest często ograniczone przez współistniejące upośledzenie przesączania kłębuszkowego. Morfina jest metabolizowana do 3- i 6-glukuronianu, przy czym pierwszy z nich, odpowiedzialny za neurotoksyczność, jest wydalany właśnie przez nerki. Prawdopodobnie mając to na względzie, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC – European Society of Cardiology) zaleca w leczeniu duszności oksykodon, hydromorfon i fentanyl (jeszcze mniej sprawdzone niż morfina)⁵.

W Polsce dostępny jest roztwór doustny morfiny w stężeniach 2 mg/ml oraz 20 mg/ml, można zacząć go stosować od dawki 1 mg i każdego dnia zwiększać dawkowanie o 1 mg. Wygodniejsze jest stosowanie preparatu morfiny SR (rozpoczyna się od 10 mg). Żadna z dostępnych postaci morfiny nie jest zarejestrowana do leczenia duszności. W przypadku braku skuteczności dawkę dopiero po kilku dniach należy zwiększyć. Nie przekracza ona jednak 30 mg/24 h. Ten sposób dawkowania okazał się skuteczny i bezpieczny w zmniejszaniu duszności u pacjentów z chorobami płuc¹⁷.

Pomocna w zmniejszeniu duszności może być fizjoterapia oddechowa. Tlenoterapia domowa, dostępna w Polsce w ramach domowej opieki hospicyjnej, powinna być ograniczona do pacjentów hipoksemicznych w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku.

Chorzy z ciężką niewydolnością serca często skarżą się na bezsenność. Stosowanie benzodiazepin w celu rozwiązania tego problemu jest w ich przypadku istotnie mniej bezpieczne niż podawanie takich leków, jak zolpidem i zopiklon¹⁸.

U chorych z zaawansowanymi obrzękami kończyn dolnych duże znaczenie ma pielęgnacja skóry podudzi.

Ból jest częstym, nagminnie niedostrzeganym problemem u pacjentów z niewydolnością serca. Leczenie bólu w tej grupie jest ograniczone przeciwwskazaniami do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w niewydolności serca, z uwagi na związaną z NLPZ retencję płynów⁵. Dopuszczalne w leczeniu bólu są paracetamol oraz słabe opioidy, takie jak tramadol.

Depresja występuje u 50-70% chorych z zaawansowaną niewydolnością serca⁵. Wielokrotnie wykazywano bezpieczeństwo i skuteczność inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) w tej grupie.

Trwają poszukiwania skutecznego i bezpiecznego leku przeciwko wyniszczeniu i sarkopenii. Zarejestrowany w leczeniu wyniszczenia u chorych z nabytym niedoborem odporności (AIDS – acute immunodeficiency syndrome) octan megestrolu nie wykazał jak dotąd korzyści u chorych z niewydolnością serca. Barierą nie do pokonania może być jego działanie prozakrzepowe.

Komunikacja z chorymi w zaawansowanej niewydolności serca

Ważnym elementem opieki paliatywnej w kardiologii jest komunikacja z pacjentem i jego rodziną. Żywią oni często nierealistyczne przekonania co do możliwości poprawy w zakresie objawów oraz przewidywanej długości życia. Chorzy z niewydolnością serca są zazwyczaj źle poinformowani o swoim rokowaniu. Pacjenci poniżej 55 r.ż. przeszacowują swoje przeżycie o ok. 15 lat, a pacjenci powyżej 80 r.ż. nie doszacowują go o ok. 2 lata¹⁹.