Obserwacja odległa pacjentów po leczeniu onkologicznym

Ta część wytycznych dotyczy bardzo ważnego zagadnienia, którym jest długoterminowe monitorowanie pacjentów po skutecznej terapii przeciwnowotworowej. W tym okresie ważną rolę odgrywa również prowadzenie właściwego leczenia lub eliminacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dorosły po chorobie nowotworowej przebytej w dzieciństwie lub bardzo młodym wieku

Młody wiek jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia kardiotoksyczności i dotyczy to antracyklin, mitoksantronu i/lub radioterapii obejmującej serce. W zależności od zastosowanego leczenia manifestacją jego kardiotoksyczności, oprócz rozwoju niewydolności serca lub dysfunkcji skurczowej LV, mogą być: przedwczesna choroba wieńcowa, wada zastawkowa serca, zaburzenia rytmu lub przewodzenia, dysfunkcja układu autonomicznego bądź zaciskające zapalenie osierdzia. Te powikłania bywają powodem przedwczesnych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób wyleczonych z choroby nowotworowej. Tym samym dorosły, który w dzieciństwie lub jako nastolatek był skutecznie leczony onkologicznie, wymaga szczególnej uwagi kardiologów. Powinien zostać poinformowany o możliwych następstwach stosowanego w przeszłości leczenia, a także o znaczeniu zdrowego trybu życia, kontroli ciśnienia tętniczego, glikemii i profilu lipidowego oraz konieczności wykonywania kontrolnych badań EKG. U pacjentów leczonych radioterapią obejmującą serce (zwłaszcza gdy dawka całkowita wynosiła >15-35 Gy), doksorubicyną w wysokiej dawce lub gdy stosowano obie te metody – należy co 2-5 lat wykonywać kontrolne badanie echokardiograficzne. W przypadku osób leczonych radioterapią takie zalecenie jest bezterminowe.

U kobiet, które w młodym wieku były leczone onkologicznie, zaleca się kontrolę kardiologiczną (oraz wykonanie badania echokardiograficznego) przed planowaną ciążą, ewentualnie w pierwszym trymestrze ciąży.

Choroba nowotworowa w dorosłym wieku

Po roku od zakończenia leczenia onkologicznego dalsze monitorowanie dotyczy chorych, u których zastosowano wyższe dawki doksorubicyny lub napromienianie klatki piersiowej albo obie te metody terapii – nawet gdy dawka leku lub średnia dawka promieniowania na serce były niższe od uznawanych za szczególnie kardiotoksyczne. Dalsze monitorowanie jest także zalecane u pacjentów, u których w czasie leczenia nowotworu wystąpiła objawowa lub bezobjawowa dysfunkcja LV, oraz u chorych po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Kontrole należy przeprowadzać raz w roku – z oceną EKG, stężenia NT-proBNP lub BNP oraz czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Kontrolne badanie echokardiograficzne należy wykonywać po roku, 3 i 5 latach od zakończenia leczenia, a następnie powtarzać co 5 lat.

Długoterminowa, wieloletnia kontrola jest konieczna u pacjentów, u których w ramach leczenia nowotworu napromieniano śródpiersie lub lewą połowę klatki piersiowej. Kardiotoksyczność radioterapii zwiększa się wraz z czasem, jaki upłynął od jej zastosowania. Jej następstwem może być przyspieszona miażdżyca tętnic wieńcowych, specyficzna waskulopatia naczyniowa oraz rozwój wad zastawkowych lewego serca (najpierw niedomykalności, a potem zwężenia zastawki aortalnej lub mitralnej). Dlatego pacjenci, którzy otrzymali średnią dawkę promieniowania na serce >15 Gy (lub dawkę całkowitą >35 Gy, gdy pole napromieniania obejmowało serce), powinni być aktywnie diagnozowani w kierunku choroby wieńcowej (niezależnie od występowania objawów). Pierwsza kontrola powinna się odbyć po 5 latach od zakończenia leczenia, a następne co 5-10 lat i obejmować wykonanie echokardiografii obciążeniowej, tomografii komputerowej tętnic wieńcowych lub scyntygrafii perfuzyjnej (SPECT – single photon emission computed tomography) serca.

Trzeba również pamiętać o monitorowaniu chorych leczonych radioterapią głowy i/lub szyi, u których co 5-10 lat należy wykonywać badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych.

Potencjalny wpływ aktualnych wytycznych ESC dotyczących kardioonkologii na praktykę kliniczną w Polsce

W świetle omawianego dokumentu – najkrócej ujmując – pacjent, u którego planowana jest potencjalnie kardiotoksyczna terapia onkologiczna, wymaga odpowiedniego przygotowania do takiego leczenia. Obejmuje ono ocenę ryzyka wystąpienia kardiotoksyczności, ustalenie optymalnego leczenia współistniejącej choroby serca oraz innych schorzeń, a także kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka może być konieczne monitorowanie (biomarkery sercowe, EKG, echokardiografia) w trakcie leczenia oraz po jego zakończeniu – w obserwacji 12-miesięcznej, kilkuletniej lub bezterminowo. Ma ono na celu niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia w przypadku wystąpienia objawowej lub bezobjawowej kardiotoksyczności.

Realizacja takiego planu wymaga sprawnie działającej sieci opieki kardioonkologicznej, dobrej współpracy onkologów, hematologów i kardiologów – przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia onkologicznego, a także zaplanowania dalszego postępowania po zakończeniu terapii, bazującego na ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Niestety, brakuje zorganizowanego systemu opieki kardioonkologicznej w naszym kraju. Ośrodki onkologiczne opierają się na konsultacjach kardiologicznych lub współpracujących z nimi poradniach kardiologicznych, głównie w trybie działań doraźnych. W Polsce działa zaledwie kilka poradni kardioonkologicznych, w których ustalany jest plan długoterminowego monitorowania chorych po leczeniu onkologicznym. Jak ważne i potrzebne jest opracowanie i wdrożenie programu opieki kardioonkologicznej, pokazują wyniki leczenia chorób nowotworowych z poprawą przeżywalności lub uzyskaniem statusu chorób przewlekłych. W tym kontekście niepokoić mogą dane, które świadczą co prawda o malejącej umieralności z powodu nowotworów, ale wskazują zarazem na rosnącą śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (np. wśród chorych z chłoniakiem, rakiem piersi, prostaty, pęcherza moczowego lub endometrium)⁵.

Należy mieć nadzieję, że aktualne wytyczne ESC przyczynią się do popularyzowania wiedzy na temat kardioonkologii wśród kardiologów, którzy będą zwracać większą uwagę na pacjentów z chorobą nowotworową lub z wywiadem leczenia onkologicznego. Niestety, świadomość możliwych odległych powikłań po skutecznym leczeniu nowotworu była jak dotąd dość niska – o czym świadczy niemalejąca liczba pacjentów z kardiomiopatią poantracyklinową i nieodwracalnym uszkodzeniem serca, kierowanych do implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) lub układów resynchronizujących (CRT-P/D – cardiac resynchronization therapy with pacemaker/defibrillator) albo do transplantacji serca.

Omówione wytyczne stanowią także okazję do przedstawienia zagadnienia kardiotoksyczności onkologom i hematologom, aby propagować wśród nich ocenę ryzyka kardiotoksyczności planowanego przez nich leczenia. Do tego celu niezwykle przydatne są kwestionariusze opracowane dla siedmiu różnych terapii przeciwnowotworowych, w tym antracyklin, leków anty-HER2, inhibitorów VEGF, inhibitorów 2 i 3 generacji kinazy tyrozynowej BCR-ABL oraz terapii szpiczaka mnogiego³. Na podstawie wyniku takiej oceny szybko można wyodrębnić chorych, którzy wymagają skierowania do kardiologa z powodu bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka wystąpienia kardiotoksyczności.

Zagadnienia dotyczące kardioonkologii powinny być również prezentowane w ramach spotkań naukowych dla lekarzy chorób wewnętrznych oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Oni także odgrywają ważną rolę, zarówno w przygotowaniu chorego do planowanego leczenia onkologicznego, jak i po jego zakończeniu.

Podsumowanie

Omówione wytyczne stanowią obszerne kompendium wiedzy z zakresu kardioonkologii. Dokument został przygotowany przez 30 ekspertów z 13 krajów, obejmuje 133 strony (plus 45-stronicowy suplement), 82 tabele, 48 rycin i opiera się na 837 pozycjach piśmiennictwa. Przedstawiono w nim zasady postępowania w przypadku co najmniej 18 potencjalnie kardiotoksycznych terapii onkologicznych. Poruszane tematy zostały znakomicie zilustrowane graficznie, a proponowane algorytmy postępowania są zrozumiałe i przejrzyste. Zaprezentowane wytyczne podkreślają główny cel kardioonkologii, którym jest zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa terapii przeciwnowotworowych, w celu zwiększenia skuteczności leczenia onkologicznego.

Autorzy wytycznych przedstawili precyzyjne kryteria rozpoznawania dysfunkcji serca związanej z leczeniem onkologicznym. Opracowali szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z chorobą nowotworową w kontekście problemów sercowo-naczyniowych – przed rozpoczęciem, w trakcie i po przeprowadzeniu leczenia onkologicznego. Wytyczne zawierają cenne wskazówki dotyczące diagnostyki i leczenia oraz zapobiegania kardiotoksyczności powodowanej przez leczenie onkologiczne, a także postępowania w przypadku CVD wywołanej bezpośrednio lub pośrednio przez nowotwór.

W opisanym dokumencie zwraca jednak uwagę to, że wśród aż 272 zaleceń dotyczących postępowania w różnych sytuacjach odsetek zaleceń z poziomem dowodów A (na podstawie wyników randomizowanych badań lub metaanaliz) jest niewielki – 2,6%, natomiast 76% zaleceń sformułowano na podstawie opinii ekspertów, opisów przypadków, badań retrospektywnych lub rejestrów (poziom dowodów C – niski lub bardzo niski). Niewątpliwie wynika to z faktu, że w dziedzinie kardioonkologii brakuje randomizowanych badań klinicznych. Na przykład w odniesieniu do zalecanego w wytycznych oznaczania stężenia troponin sercowych przed rozpoczęciem immunoterapii, a następnie przed drugim, trzecim oraz czwartym podaniem ICI i potem co trzy podania – dotychczasowe dane nie potwierdzają przydatności takiego postępowania w rozpoznawaniu zapalenia mięśnia sercowego po ICI. Rodzi to także zrozumiałe pytanie o koszty związane z takim zaleceniem wydanym dla dużej grupy chorych leczonych immunoterapią. Również zalecenie wykonywania kontrolnego badania echokardiograficznego u wszystkich pacjentów (nawet bezobjawowych i z grupy niskiego ryzyka) po 12 miesiącach od zakończenia potencjalnie kardiotoksycznego leczenia onkologicznego nie ma podstaw dowodowych/naukowych. Podobnie dowody na skuteczność statyn, rekomendowanych w wytycznych u chorych wysokiego ryzyka kardiotoksyczności, są bardzo ograniczone. W dodatku kilka dni przed ogłoszeniem omawianych wytycznych opublikowano wyniki randomizowanego badania klinicznego z dwuletnią obserwacją, które nie wykazało, aby stosowanie atorwastatyny w dawce 40 mg w porównaniu z placebo wywierało efekt kardioprotekcyjny u chorych leczonych doksorubicyną⁶. Wątpliwości dotyczących niektórych rekomendacji można znaleźć więcej, toteż mogą one nie przetrwać próby czasu. Nie bez znaczenia jest także wspomniany już aspekt ekonomiczny niektórych zaleceń.