Nowotwór niesie ze sobą dwukrotnie większe ryzyko zakrzepicy tętniczej (ATE – arterial thromboembolism), w tym zawału mięśnia sercowego i udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko ATE jest większe u mężczyzn, osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z rakiem płuca lub nerki. Do patologii związanych z ATE należą także m.in. udar niedokrwienny spowodowany AF lub chorobą tętnic szyjnych wywołaną przez radioterapię, embolizacja przez komórki nowotworowe lub w przebiegu niebakteryjnego zakrzepowego zapalenia wsierdzia.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Rozdział poświęcony temu zagadnieniu został napisany bardzo wyczerpująco i zawiera wiele cennych, praktycznych wskazówek. Zaproponowano przydatny akronim TBIP:

• Thromboembolic risk – ryzyko zakrzepowo-zatorowe
• Bleeding risk – ryzyko krwawienia
• drug-drug Interactions – interakcje lekowe
• patient Preference – wybór pacjenta.

Akronim ten obejmuje wszystkie istotne zagadnienia, które powinny być uwzględnione przy podejmowaniu decyzji dotyczącej antykoagulacji u pacjenta onkologicznego.

Leczenie i prewencja wtórna VTE

Leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować w objawowej i bezobjawowej PE oraz w proksymalnej DVT, ponieważ zarówno ryzyko nawrotu, jak i zgonu są tu podobne.

W wytycznych podkreślono, że tak jak w populacji bez choroby nowotworowej, w leczeniu VTE u pacjentów onkologicznych zalecane są leki z grupy NOAC. Podobnie jak LMWH uzyskały one taką samą, silną rekomendację – klasy IA. Jednak dotyczy to apiksabanu, rywaroksabanu i edoksabanu, z pominięciem dabigatranu, który jako jedyny NOAC nie był dotąd oceniany w randomizowanym badaniu klinicznym u pacjentów onkologicznych. Autorzy wytycznych wskazują przy tym, że NOAC nie są dobrym wyborem w przypadku nawracających wymiotów, u osób po gastrektomii lub rozległej resekcji jelita, w przypadku poważnego uszkodzenia nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min), poważnej choroby wątroby (aminotransferaza alaninowa/asparaginianowa dwukrotnie powyżej normy), znacznej małopłytkowości (<50 000/µl) lub możliwych silnych interakcji z lekami onkologicznymi.

Wskazano na sytuacje, które wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia, takie jak nieoperowany nowotwór przewodu pokarmowego lub dróg moczowych, niedawne krwawienie, wczesny (poniżej 7 dni) okres pooperacyjny, znaczna małopłytkowość (<50 000/µl), poważna choroba nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) lub choroba przewodu pokarmowego, a także niedawne lub rozwijające się zmiany wewnątrzczaszkowe. U takich pacjentów w leczeniu przeciwkrzepliwym zalecana jest LMWH.

Okres stosowania antykoagulacji w przypadku VTE wynosi 6 miesięcy, ale rekomenduje się jego przedłużenie (klasa IIa) u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, leczonych chemioterapią oraz w przypadku przerzutów.

Jeśli chodzi o zakrzepicę związaną z obecnością cewnika naczyniowego, czas leczenia zależy od tego, czy cewnik został usunięty, czy nie. Po jego usunięciu obowiązuje minimum 3-miesięczny okres leczenia przeciwkrzepliwego, natomiast jeśli cewnik pozostawiono – długoterminowe leczenie (klasa I).

Prewencja pierwotna VTE

U pacjentów hospitalizowanych oraz u chorych mało mobilnych, spędzających czas głównie w łóżku, zaleca się stosowanie LMWH w dawce profilaktycznej (klasa I).

U chorych po zabiegu chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej lub miednicy (także laparoskopowym) zalecana jest przedłużona profilaktyka i LMWH przez 4 tygodnie (klasa I).

Niezwykle interesujące jest zalecenie, aby u pacjentów z podwyższonym ryzykiem VTE i otrzymujących leczenie systemowe rozważyć podawanie LMWH lub NOAC w zredukowanych dawkach – apiksabanu lub rywaroksabanu (klasa IIb).

Powikłania krwotoczne

Wiele czynników powoduje, że pacjenci onkologiczni są bardziej narażeni na powikłania krwotoczne w porównaniu z osobami bez choroby nowotworowej. Wpływają na to lokalizacja nowotworu (przewód pokarmowy, drogi moczowe) i jego zaawansowanie (przerzuty), częste występowanie małopłytkowości lub dysfunkcji płytek (nowotwory hematologiczne, chemioterapia), stosowane leki onkologiczne (bewacyzumab i inhibitory VEGF, cetuksymab, ibrutynib), a także podeszły wiek, pogorszenie funkcji nerek lub wątroby.

Leki przeciwpłytkowe

Leki przeciwpłytkowe, zwłaszcza terapia podwójna (DAPT – dual antiplatelet therapy), zwiększają ryzyko krwawienia u pacjentów onkologicznych. W związku z tym czas trwania i intensywność DAPT powinny być minimalizowane oraz – o ile to możliwe – powinno się unikać terapii potrójnej. U chorych z obniżoną liczbą płytek (<50 000/µl) nie należy stosować inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Preferowany jest klopidogrel – względem prasugrelu czy tikagreloru.

Zabiegi angioplastyki wieńcowej powinny być wykonywane z dostępu przez tętnicę promieniową. Natomiast u osób ze znaczną małopłytkowością (<20 000/µl) należy rozważyć profilaktyczne podanie koncentratu płytek krwi.