Niezwykle istotnym tematem poruszanym w wytycznych jest zapalenie mięśnia sercowego u chorych leczonych inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych (ICI – immune checkpoint inhibitors). Powikłanie to, na szczęście rzadkie, może się wiązać z bardzo wysoką śmiertelnością (ok. 50%). Najczęściej występuje w czasie pierwszych 12 tygodni leczenia, a w diagnostyce wykorzystuje się badanie echokardiograficzne, rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance imaging) oraz badania laboratoryjne (troponina wysokoczuła). W przypadkach wątpliwych należy rozważyć biopsję mięśnia sercowego. Przy podejrzeniu zapalenia mięśnia sercowego immunoterapia powinna zostać wstrzymana do czasu wykluczenia lub potwierdzenia tego powikłania. Pacjentów należy monitorować elektrokardiograficznie z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz tachyarytmii komorowych. Leczenie opiera się na stosowaniu dużych dawek glikokortykosteroidów podawanych dożylnie. W drugiej linii leczenia można rozważyć mykofenolan mofetylu, abatacept, globulinę antytymocytarną, immunoglobuliny, tocylizumab, alemtuzumab lub tofacytynib. Należy wspomnieć, że poza zapaleniem mięśnia sercowego kardiotoksyczność immunoterapii może przejawiać się pod postacią zaburzeń rytmu serca, zespołu takotsubo, niewydolności serca, zapalenia osierdzia lub powikłań naczyniowych.

Rozpoznanie nowotworu, niektóre leki onkologiczne (5-fluorouracyl, ICI, inhibitory VEGF) oraz stres związany z różnymi badaniami dodatkowymi i samym leczeniem stanowią dobrze udokumentowane czynniki ryzyka zespołu takotsubo. Wśród pacjentów z zespołem takotsubo znaczny odsetek stanowią pacjenci z chorobą nowotworową. Rozpoznanie opiera się na tych samych kryteriach, które są stosowane w populacji ogólnej, a diagnostyka obejmuje wykonanie EKG, badania echokardiograficznego, badań laboratoryjnych (stężenie troponin i peptydów natriuretycznych) oraz niekiedy CMR. U większości pacjentów konieczne jest wykluczenie ostrego zespołu wieńcowego na podstawie koronarografii (lub tomografii tętnic wieńcowych – u pacjentów z istotną trombocytopenią lub zaawansowaną chorobą nowotworową).

Choroba wieńcowa

Pacjenci z chorobą nowotworową stanowią grupę o podwyższonym ryzyku wystąpienia choroby wieńcowej, m.in. z powodu wspólnych czynników ryzyka. Leczenie onkologiczne może również powodować przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych (np. agoniści gonadoliberyny, inhibitory VEGF), skurcz tętnic wieńcowych (bleomycyna, fluoropirymidyny) lub zakrzepicę tętnic wieńcowych (leki alkilujące, erlotynib, lenalidomid).

W przeciwieństwie do populacji ogólnej, leczenie inwazyjne obejmujące implantację stentów w przypadku ostrego zespołu wieńcowego – zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-elevation myocardial infarction) lub ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-elevation acute coronary syndrome) – zaleca się u chorych z przewidywanym przeżyciem ≥6 miesięcy. Przy niespełnieniu tego kryterium oraz u osób z bardzo wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych zalecane jest postępowanie zachowawcze.

Wytyczne porządkują zasady stosowania leków przeciwpłytkowych w zależności od liczby płytek krwi. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, gdy liczba płytek wynosi <10 000/μl, klopidogrel, gdy spada ona <30 000/μl, a tikagrelor i prasugrel – przy liczbie płytek <50 000/μl.

Zaburzenia rytmu serca

Patogeneza zaburzeń rytmu serca u pacjentów z chorobą nowotworową jest złożona, ponieważ oprócz czynników związanych z samym pacjentem ma tu znaczenie zarówno rodzaj nowotworu, jak i stosowane leczenie onkologiczne.

Najczęstszą arytmią jest migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation), stwierdzane u 2-16% osób leczonych onkologicznie oraz nawet u 32% chorych po chirurgicznym leczeniu raka płuca. Istotnym problemem u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową i AF jest kwalifikacja do leczenia przeciwkrzepliwego. Wytyczne sugerują, aby posługiwać się dobrze znaną kardiologom skalą CHA₂DS₂-VASc, z zastrzeżeniem, że nie została zwalidowana w populacji chorych onkologicznie i może zaniżać ryzyko zakrzepowo-zatorowe w tej grupie pacjentów. Z tego powodu wytyczne dopuszczają (klasa zaleceń IIb) zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u mężczyzny z wynikiem 0 pkt w skali CHA₂DS₂-VASc oraz u kobiety z wynikiem 1 pkt. Przy braku przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, podobnie jak w populacji ogólnej – za optymalne uznaje się leki z grupy doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants).

W odniesieniu do ryzyka wydłużenia odstępu QT oraz wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes leki stosowane w chemioterapii są klasyfikowane jako związane z dużym, umiarkowanym lub niskim ryzykiem tego powikłania. Do leków o najwyższym ryzyku wydłużenia odstępu QT autorzy wytycznych zaliczają m.in. trójtlenek arsenu, oksaliplatynę, pazopanib i sunitynib.

Natomiast ICI, inhibitory ALK oraz talidomid wymieniane są jako leki, które mogą powodować bradykardię, przy czym nie przedstawiono danych epidemiologicznych ani zaleceń dotyczących postępowania w takich przypadkach. Może to świadczyć o niedostatecznej ilości danych w celu sformułowania konkretnych wytycznych, co stanowi pole do dalszych badań na ten temat.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z chorobą nowotworową ma etiologię wieloczynnikową i może być wynikiem stosowanego leczenia onkologicznego (np. inhibitory VEGF, fluoropirymidyny, cisplatyna, abirateron, bikalutamid, enzalutamid, ibrutynib), leków wspomagających (glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne), towarzyszącej niewydolności nerek, otyłości, a także być efektem stresu i bólu związanego z chorobą nowotworową. Autorzy wytycznych wskazują przy tym na pacjentów, u których jako cel terapii hipotensyjnej należy przyjąć wyższe wartości ciśnienia tętniczego. Dotyczy to osób z uogólnioną chorobą nowotworową, u których można odroczyć farmakoterapię, jeżeli wartości ciśnienia tętniczego wynoszą <160/100 mmHg (przy braku objawów towarzyszących).

W leczeniu nadciśnienia tętniczego jednoznacznie zaleca się rozpoczynanie terapii od inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensyny II. Jako leki drugiego rzutu preferowani są dihydropirydynowi antagoniści kanałów wapniowych. Natomiast z powodu licznych interakcji lekowych przeciwwskazane jest stosowanie diltiazemu i werapamilu.

Zakrzepica i powikłania zakrzepowo-zatorowe

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE – venous thromboembolism), której kliniczną manifestacją może być zatorowość płucna (PE – pulmonary embolism) lub zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (DVT – deep vein thrombosis), jest jedną z głównych przyczyn zgonu wśród pacjentów onkologicznych. W tej grupie chorych, obok czynników ryzyka VTE, które występują w populacji ogólnej (starszy wiek, wrodzone zaburzenia krzepnięcia, przebyty wcześniej epizod VTE), dochodzi jeszcze ryzyko związane z samym nowotworem (typ histologiczny, lokalizacja i zaawansowanie) oraz jego leczeniem (obecność cewnika naczyniowego, leczenie systemowe, chirurgia onkologiczna). Choroba nowotworowa zwiększa pięciokrotnie ryzyko wystąpienia VTE i jest ono największe w pierwszych miesiącach po jej rozpoznaniu, w czasie stosowania chemioterapii, w zaawansowanym stadium (przerzuty) oraz podczas hospitalizacji.

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących VTE należy niezwłocznie wykonać tomografię komputerową tętnic płucnych lub USG uciskowe żył kończyn dolnych i wdrożyć odpowiednie leczenie – zgodnie z wytycznymi ESC poświęconymi temu zagadnieniu⁴.

U pacjentów onkologicznych znacznie częściej niż w populacji ogólnej można stwierdzić obecność skrzepliny w sercu i w każdym przypadku wystąpienia PE lub zatorowości systemowej należy wykonać badanie echokardiograficzne. Skrzeplina w prawym przedsionku jest najczęściej związana z cewnikiem naczyniowym, który uległ przemieszczeniu do serca, a skrzeplina w lewym przedsionku – z AF. Natomiast skrzeplina w LV może towarzyszyć wystąpieniu CTRCD.

Zakrzepica tętnicza