Morfologia krwi, ocena glikemii na czczo, badanie ogólne moczu co miesiąc podczas ciąży u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym, wraz z wykonaniem doustnego testu tolerancji glukozy w 25-26 t.c., są wg wytycznych badaniami podstawowymi leżącymi w gestii ginekologa-położnika, niemniej powinny one być również sprawdzane przez prowadzącego kardiologa lub hipertensjologa.

Nieprawidłowe przepływy w tętnicach macicznych i łożyskowych oceniane od 20 t.c., określenie współmierności rozwoju płodu do czasu trwania ciąży (wczesne wyjściowe badanie USG i kolejne regularne kontrole) mają wysoką wartość predykcyjną co do wystąpienia stanu przedrzucawkowego i dalszego przebiegu ciąży. Kluczowe dla optymalnego prowadzenia ciąży z nadciśnieniem tętniczym są dobra współpraca kardiologa/hipertensjologa z ginekologiem-położnikiem oraz obustronny klarowny przepływ informacji odnośnie do nieprawidłowości w przebiegu ciąży.

Zestaw wymienionych badań wiąże się w dużej mierze z aktualną definicją najczęstszego powikłania nadciśnienia tętniczego, którym jest preeklampsja. Wykonanie w I trymestrze lub przed ciążą wyżej wymienionych badań stanowi punkt odniesienia dla wyników podczas kolejnych wizyt kontrolnych w razie podejrzenia pojawienia się powikłań narządowych i ułatwia ich interpretację. Wczesne wykonanie tych badań pozwala ocenić, czy ewentualne nieprawidłowości pojawiły się de novo po 20 t.c. i są związane z ciążą, świadcząc o rozwijającym się stanie przedrzucawkowym (na który należy odpowiednio zareagować, intensyfikując leczenie i częstość kontroli), czy też np. białkomocz lub wzrost stężenia transaminaz wątrobowych był obecny już wcześniej i jest związany z chorobą przewlekłą. Poza wymienionymi w wytycznych badaniami laboratoryjnymi warto dodatkowo ocenić wyjściowe stężenie białka C-reaktywnego i kwasu moczowego w surowicy krwi. W przypadku podejrzenia powikłań w dalszym przebiegu ciąży (pojawienie się obrzęków, pogorszenie kontroli ciśnienia, zahamowanie wzrostu płodu lub zaburzenia przepływów maciczno-łożyskowych) należy te badania powtórzyć. Przy podejrzeniu hemolizy przydatna jest także ocena stężenia haptoglobiny wraz z dehydrogenazą mleczanową.

Sprawdzając wyniki wyżej wymienionych badań, należy pamiętać o fizjologicznym wzroście stężenia cholesterolu w ciąży (powrót do wartości sprzed tego okresu następuje po ok. 6-9 miesiącach od porodu). W przypadku preeklampsji zaburzenia lipidowe są bardziej nasilone, ale nie ma niestety precyzyjnie określonej granicy między wzrostem fizjologicznym a typowym dla tego powikłania. Statyny wykazują działanie szkodliwe dla rozwoju płodu i są w ciąży przeciwwskazane, nawet przy bardzo wysokim stężeniu cholesterolu, zatem lekarzowi prowadzącemu pozostaje obserwacja i ewentualnie zalecenie diety niskocholesterolowej. Wzrost stężenia triglicerydów w lipidogramie może natomiast sygnalizować towarzyszące zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę ciążową) lub rozwój stanu przedrzucawkowego.

Z kolei z wymienianych przez wytyczne parametrów funkcji wątroby najbardziej przydatne w praktyce wydają się transaminazy wątrobowe. Wzrost ich stężenia może wynikać z rozwijającego się stanu przedrzucawkowego – czasem w ciężkiej postaci, jaką jest zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), ale może też być objawem polekowego uszkodzenia wątroby po włączeniu do terapii α-metylodopy lub heparyny drobnocząsteczkowej, ewentualnie stanowić jeden z objawów cholestazy ciążowej.

Niewielki stabilny wzrost stężenia transaminaz nie wymaga zmian w leczeniu, a jedynie weryfikacji stanu wirusologicznego ciężarnej. Podobnie małopłytkowość może być cechą konstytucjonalną u kobiety, obecną już przed ciążą, lub stanowić powikłanie po heparynie drobnocząsteczkowej (zespół HIT – heparin induced thrombocytopenia), dlatego w przebiegu ciąży ważne jest wczesne określenie wyjściowych wartości parametrów, które będą później oceniane. Istotna redukcja stężenia płytek stanowi niepokojący objaw, który może wynikać ze zużycia trombocytów na poziomie dystalnych naczyń łożyska, zwłaszcza przy towarzyszących innych objawach (do których należą spowolnienie wzrostu płodu, zaburzenia przepływów czy wzrost stężenia D-dimerów – przy czym ten parametr jest niedoceniany przez ginekologów-położników ze względu na wzrost w ciąży fizjologicznej i brak opracowanych punktów odcięcia pomiędzy ciążą prawidłową i powikłaną).

Fizjologicznie w ciąży, w związku ze zwiększeniem się objętości wewnątrznaczyniowej, stężenie kreatyniny, mocznika czy kwasu moczowego ulega redukcji, co wynika z rozcieńczenia. Wzrost parametrów funkcji nerek sygnalizuje pojawienie się powikłań. Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika jest obserwowany w ciąży raczej w przypadku narastania istniejącej uprzednio niewydolności nerek niż w klasycznym stanie przedrzucawkowym, natomiast wzrost stężenia kwasu moczowego jest typowy dla pacjentek z rozwijającą się preeklampsją⁶. Białkomocz obecny u pacjentki z przewlekłą chorobą nerek zazwyczaj w ciąży – przy braku nakładających się powikłań – pozostaje stabilny lub nieco maleje. Niepokojące jest jego nasilanie się. Należy podkreślić, że zbyt wysokie, niekontrolowane ciśnienie tętnicze u ciężarnej może powodować białkomocz niezależnie od funkcji łożyska – pierwszym krokiem w przypadku jego stwierdzenia powinno być obniżenie ciśnienia do normy i wówczas weryfikacja wyniku badania moczu. Testem bardziej wiarygodnym niż testy paskowe do przesiewowej oceny moczu, dostępnym szybciej niż ocena dobowego wydzielania, jest ocena stosunku albuminy do kreatyniny (ACR – albumine to creatinine ratio) w pojedynczej próbce. Wynik ACR <30 mg/mmol praktycznie wyklucza istotny białkomocz, wartość ≥30 mg/mmol wymaga weryfikacji w dobowej zbiórce moczu⁷.

Badaniem przydatnym w krótkoterminowej ocenie stanu ciężarnej z podejrzeniem preeklampsji jest ocena wskaźnika stężeń sFlt-1/PlGF (sFlt-1/sVEGFR1 – rozpuszczalnego receptora dla naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu typu 1; PlGF – łożyskowego ludzkiego czynnika wzrostu), oznaczanych równolegle w tej samej próbce krwi. Wartość wskaźnika <38 wyklucza stan przedrzucawkowy w danym momencie i daje dobrą prognozę na co najmniej następny tydzień. Wartość >85 wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego w ciągu następnych 4 tygodni. Zaleca się jego ocenę po 20 t.c. w celu krótkoterminowej analizy stanu ciężarnej w sytuacjach wątpliwych. Parametr pomaga w podjęciu decyzji np. co do zasadności hospitalizacji ciężarnej z niepokojącymi objawami, ale jeszcze bez typowych wykładników preeklampsji, i powinien być zawsze oceniany w połączeniu z pozostałymi danymi klinicznymi, zwłaszcza ultrasonograficzną oceną stanu płodu i parametrów przepływów maciczno-łożyskowych⁸.

Według wytycznych badanie echokardiograficzne u ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym nie jest obligatoryjne, ale należy je rozważyć na pierwszej wizycie u kardiologa, natomiast jest ono wskazane, jeśli u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym występuje nowy lub niewyjaśniony wcześniej objaw kardiologiczny – na każdym etapie ciąży. Zagrożeniem dla ciąży są niezoperowana koarktacja aorty oraz wady zastawkowe o nasileniu co najmniej umiarkowanym przed ciążą. Należy pamiętać również o możliwości wystąpienia kardiomiopatii połogowej w III trymestrze ciąży.

W przypadku ciężarnej z objawowym lub ciężkim – wymagającym więcej niż dwóch leków – nadciśnieniem tętniczym, szybko narastającym, u której nie przeprowadzono prekoncepcyjnie diagnostyki w kierunku postaci wtórnych nadciśnienia, należy rozważyć wykonanie w ciąży ultrasonografii dopplerowskiej tętnic nerkowych i ocenę stężenia wolnych metoksykatecholamin w osoczu (albo wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem), zwłaszcza w przypadku objawów sugerujących zwężenie tętnic nerkowych bądź guz chromochłonny nadnerczy jako przyczynę nadciśnienia. Te dwie postaci wtórne nadciśnienia tętniczego zagrażają w ciąży poważnymi powikłaniami i mogą wymagać nie tylko farmakoterapii, lecz także interwencji zabiegowej w tym okresie – optymalnie w II trymestrze – w celu poprawy rokowania. Ze względów hormonalnych, mechanicznych (ucisk ciężarnej macicy) i hemodynamicznych ciąża predysponuje do ich ujawnienia się i gwałtownego przebiegu.

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

U kobiet z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka umiarkowanego lub co najmniej jednym czynnikiem wysokiego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-150 mg na dobę od 12-16 do 36 t.c.⁹

Do czynników wysokiego ryzyka wystąpienia preeklampsji należą:

• nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, które występowało podczas poprzedniej ciąży
• nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• przewlekła choroba nerek
• choroby autoimmunologiczne, tj. toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy
• cukrzyca typu 1 lub 2.

Do czynników umiarkowanego ryzyka wystąpienia preeklampsji należą:

• pierwsza ciąża
• wiek ≥40 lat
• poprzednia ciąża ponad 10 lat temu
• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ≥35 kg/m² na pierwszej wizycie
• wywiad rodzinny wskazujący na występowanie stanu przedrzucawkowego
• ciąża wielopłodowa¹⁰.

Lista uznanych czynników ryzyka jest znacznie dłuższa w dostępnych publikacjach na ten temat. Istotne są wszelkie zaburzenia układu krzepnięcia, takie jak trombofilia, choroby o etiologii zapalnej, a także powszechnie znane czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego predysponujące do dysfunkcji śródbłonka, takie jak insulinooporność, hiperlipidemia, zespół policystycznych jajników lub palenie tytoniu. W świetle wyników badań z ostatnich lat wydaje się, że do listy czynników wysokiego ryzyka wystąpienia preeklampsji oraz wskazań do profilaktyki z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego dołączy w niedalekiej przyszłości również stosowanie technik wspomagania rozrodu. Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku ciąż, w których przeprowadzono transfer mrożonych zarodków¹¹.

Inne możliwości prewencji stanu przedrzucawkowego, które okazały się skuteczne, to suplementacja wapnia (co najmniej 1 g/24 h) u kobiet z niedoborami tego pierwiastka w diecie (<600 mg/24 h) oraz suplementacja witaminy D, dla której aktualnie brak szczegółowych zaleceń co do czasu rozpoczęcia, czasu trwania i dawkowania (wykazano natomiast, że niedobór witaminy D istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego)¹².

Heparyna drobnocząsteczkowa podawana podskórnie nie znalazła się jak dotąd w wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia u kobiet w ciąży. Niemniej zarówno wyniki badań klinicznych z jej zastosowaniem, jak i praktyka wskazują na zasadność jej podawania w dawce profilaktycznej od <16 t.c. do porodu, razem z kwasem acetylosalicylowym u pacjentek szczególnie wysokiego ryzyka, czyli w profilaktyce wtórnej ciężkich powikłań pochodzenia łożyskowego (tj. wczesna lub ciężka preeklampsja w wywiadzie; wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu w poprzedniej ciąży; co najmniej dwa poronienia o nieznanej przyczynie; śmierć wewnątrzmaciczna w wywiadzie; odklejenie się łożyska w wywiadzie)¹³.