Pomiar ciśnienia tętniczego w ciąży

Pierwszym krokiem w przeprowadzanej w gabinecie lekarskim diagnostyce kobiety, u której podejrzewa się nadciśnienie tętnicze w ciąży, powinno być zweryfikowanie wartości ciśnienia: czy nadciśnienie tętnicze faktycznie jest obecne lub czy jest skutecznie kontrolowane w ramach dotychczasowej terapii, w sposób bezpieczny dla płodu.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży opiera się tak jak w populacji ogólnej na gabinetowych pomiarach ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy średnia z co najmniej dwóch pomiarów w trakcie dwóch odrębnych wizyt (łącznie co najmniej cztery pomiary) przekracza wartość 140/90 mmHg. Z położniczego punktu widzenia nadciśnienie tętnicze u ciężarnych – nieco inaczej niż w populacji ogólnej – dzieli się na łagodne (140-159/ 90-109 mmHg) i ciężkie (≥160/110 mmHg). Nie wyróżnia się umiarkowanego nadciśnienia tętniczego.

W przypadku ciężarnej z utrzymującymi się wartościami ≥160/110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 minut weryfikacja na kolejnej wizycie nie jest potrzebna – zaleca się skierowanie pacjentki do szpitala. Jeśli jest to pacjentka po 20 t.c., wytyczne wskazują na szpital położniczy, natomiast w przypadku ciężarnych do 20 t.c. hospitalizacja powinna odbywać się na oddziale kardiologicznym, hipertensjologicznym lub internistycznym. W praktyce granica ta jest przesuwana zwykle na 25 t.c. ze względu na większe doświadczenie kardiologów i hipertensjologów w diagnostyce układu krążenia oraz doborze leków hipotensyjnych, a także małe szanse na przeżycie dziecka poza łonem matki do tego etapu w przypadku porodu przedwczesnego. Oczywiście niezbędne są konsultacje ginekologiczno-położnicze podczas pobytu ciężarnej na oddziale o profilu kardiologicznym. Jeśli współistnieje przewlekła choroba nerek, wskazana jest także konsultacja nefrologiczna.

Rozpoznanie łagodnego nadciśnienia tętniczego w gabinecie należy potwierdzić w pomiarach pozagabinetowych – optymalnie w 24-godzinnym automatycznym ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego (24 h ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), ewentualnie w pomiarach domowych – w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha, które jest częste u ciężarnych ze względu na typowe dla ciąży tzw. krążenie hiperkinetyczne, zmniejszoną tolerancję wysiłku, zwłaszcza przy występującej nadwadze, oraz większy poziom stresu i niepokoju, który towarzyszy wizytom lekarskim podczas ciąży. Nadciśnienie białego fartucha nie wymaga farmakoterapii, ale rozpoznanie to wskazuje na konieczność monitorowania ciśnienia pomiarami domowymi i okresowej kontroli w 24-godzinnej rejestracji automatycznej.

Należy pamiętać, że u ciężarnych z nadciśnieniem białego fartucha ryzyko wystąpienia powikłań takich jak stan przedrzucawkowy jest mniejsze niż w przypadku nadciśnienia tętniczego obecnego także poza gabinetem lekarskim, ale wyższe niż w populacji ciężarnych normotensyjnych. Badania u kobiet z nadciśnieniem białego fartucha stwierdzonym przed 20 t.c. wykazały istotnie zwiększone – w porównaniu z pacjentkami normotensyjnymi bez tego syndromu – ryzyko pojawienia się stanu przedrzucawkowego (ryzyko względne [RR – relative risk] 5,43; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 2,00-14,71), zahamowania wzrostu płodu (RR 2,47; 95% CI 1,21-5,05) oraz wystąpienia porodu przedwczesnego (RR 2,86; 95% CI 1,44-5,68). Ryzyko to było mniejsze niż u kobiet z nadciśnieniem indukowanym ciążą, ale w porównaniu z kobietami z nadciśnieniem przewlekłym pacjentki z tym syndromem rodziły średnio tylko o tydzień później⁴.

Granice wartości prawidłowych (a zarazem – docelowych) ciśnienia dla pacjentek w ciąży są aktualnie, niezależnie od postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży, takie same jak dla populacji ogólnej:

• poniżej 135/85 mmHg w pomiarach domowych
• poniżej 135/85 mmHg dla średniej z czasu aktywności dziennej w 24 h ABPM oraz
• poniżej 120/70 mmHg dla średniej w czasie snu w 24 h ABPM
• poniżej 140/90 mmHg w pomiarach gabinetowych.

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTNT/PTK/PTGiP) z 2019 r.⁵ obligatoryjne jest posługiwanie się pomiarami domowymi oraz gabinetowymi każdorazowo na comiesięcznych wizytach podczas ciąży. Zastosowanie 24 h ABPM wciąż jeszcze zależy od dostępności tej metody, niemniej należy pamiętać, że jest to najbardziej wiarygodny sposób oceny ciśnienia spośród wyżej wymienionych, pozwalający bez wątpliwości udokumentować uzyskanie kontroli wartości ciśnienia lub wykazać, że konieczne są dalsze zmiany w terapii, potwierdzić lub wykluczyć efekt białego fartucha bądź wychwycić wieczorno-nocny wzrost ciśnienia typowy dla preeklampsji. Jest to istotne w tej specyficznej populacji pacjentek – zarówno dla rozwoju płodu oraz bezpieczeństwa ciężarnej, jak i z prawnego punktu widzenia.

Według polskich wytycznych wykonanie 24 h ABPM jest szczególnie zasadne w następujących sytuacjach:

• w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha
• w przypadku dużej rozbieżności pomiędzy gabinetowymi/ domowymi pomiarami ciśnienia i/lub dużej zmienności uzyskanych wyników
• u pacjentek z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek
• u pacjentek z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (130-139/85-89 mmHg) i zaburzeniami metabolicznymi typowymi dla nadciśnienia indukowanego ciążą lub preeklampsji (wykluczenie nadciśnienia tętniczego ukrytego).

U każdej ciężarnej 24 h ABPM (w miarę dostępności metody) jest najbardziej obiektywną i weryfikującą pomiary domowe oraz gabinetowe metodą oceny ciśnienia w ciąży.

Do prawidłowego wykonania pomiaru gabinetowego lub domowego konieczne jest:

• sprawne urządzenie – optymalnie z walidacją (lista urządzeń mających walidację znajduje się na stronie internetowej w załączeniu do aktualnych wytycznych PTNT z 2019 r.); żaden z aparatów nadgarstkowych nie ma takiej walidacji
• użycie odpowiedniej wielkości mankietu dla obwodu ramienia
• zmierzenie ciśnienia spoczynkowego – czyli wykonywanie pomiarów po co najmniej 5 minutach odpoczynku (należy unikać rozmów w trakcie pomiarów)
• badanie w pozycji siedzącej z podpartym ramieniem lub leżącej na lewym boku w celu uniknięcia objawów ucisku żyły górnej dolnej, mankiet na ramieniu na wysokości serca
• wykonywanie pomiarów stale na tym samym ramieniu (ustalonym podczas pierwszej wizyty, na którym wartości u danej pacjentki są zazwyczaj wyższe)
• w pomiarach domowych przeprowadzanie 2 pomiarów z 2-minutową przerwą 2 razy w ciągu dnia przez przynajmniej 10 dni przed wizytą lekarską, z odnotowaniem wyników do wglądu dla lekarza prowadzącego na comiesięcznej wizycie.

Tabela 2. Powikłania nadciśnienia tętniczego w ciąży

Rozbieżność wyników pomiędzy pomiarami domowymi/ gabinetowymi oraz wykonywanymi w ramach 24 h ABPM bywa dość duża (w obie strony) – zwłaszcza na pierwszych wizytach oraz u pacjentek, które wcześniej nie miały styczności z problemem nadciśnienia. Wczesna edukacja ciężarnych co do możliwych powikłań nadciśnienia tętniczego (dla matki i płodu – tab. 2), konieczności utrzymywania jego kontroli mimo subiektywnego braku objawów u pacjentek przyzwyczajonych do podwyższonych wartości ciśnienia (łożysko ma nowo powstałe naczynia niewykazujące owej adaptacji, które reagują skurczem na wzrost ciśnienia w krążeniu systemowym), zasad prawidłowego wykonywania pomiarów, wartości prawidłowych w pomiarze domowym (<135/85 mmHg) oraz sposobu reagowania w przypadku wartości przekraczających normę znacznie poprawia współpracę i zaangażowanie pacjentek w proces diagnostyczno-terapeutyczny, a w rezultacie polepsza efekty leczenia.

Badania dodatkowe u ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie tętnicze – zwłaszcza indukowane ciążą, ale również przewlekłe – szczególnie w postaciach wtórnych, może powodować wiele zmian w badaniach laboratoryjnych u ciężarnej. Zestaw badań laboratoryjnych u kobiety z nadciśnieniem tętniczym w ciąży, proponowany w wytycznych PTNT/PTK/PTGiP z 2019 r. do oceny w trakcie pierwszej wizyty kardiologicznej lub hipertensjologicznej, obejmuje:

• aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaza alaninowa i asparaginianowa, dehydrogenaza mleczanowa)
• funkcje wątroby (INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, stężenie bilirubiny, stężenie albuminy)
• stężenie w surowicy kreatyniny, sodu, potasu
• ilościową ocenę białkomoczu (jeśli jest obecny w badaniu ogólnym moczu)
• ewentualnie stężenie tyreotropiny i lipidogram, jeśli wcześniej nie było oznaczenia tych parametrów.