dr n. med. Ludwina Szczepaniak-Chicheł

Nadciśnienie tętnicze w ciąży dotyczy ok. 10% kobiet i odpowiada za ok. 14% zgonów ciężarnych (od 2,8-7,4% w krajach rozwiniętych do 10-15% w krajach o gorszym statusie ekonomicznym)¹. W ostatnich latach obserwuje się wzrost odsetka ciąż powikłanych nadciśnieniem, najprawdopodobniej w związku z narastającym problemem otyłości i odsuwaniem w czasie decyzji o zajściu w ciążę. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego rośnie wraz z wiekiem badanej populacji, co przekłada się także na zwiększone prawdopodobieństwo, że u kobiet w starszym wieku konieczne będzie jego leczenie podczas ciąży.

Postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży

W populacji ogólnej podstawowy podział nadciśnienia tętniczego obejmuje jego postać pierwotną i wtórną. U kobiet ciężarnych możliwa jest jeszcze trzecia odmiana, w pewnym sensie również wtórna, bo spowodowana przez nieprawidłowości w obrębie łożyska – nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą.

Pierwotne przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Ma związek z wielogenową predyspozycją rodzinną i nakładającym się wpływem takich czynników, jak nadmierna masa ciała, nieprawidłowa dieta czy palenie tytoniu oraz brak aktywności fizycznej. W przypadku tego rodzaju nadciśnienia leczenie polega na modyfikacji stylu życia i stosowaniu farmakoterapii. U kobiet w ciąży leczenie farmakologiczne musi zostać zmodyfikowane na takie, które nie będzie stanowić zagrożenia dla rozwijającego się płodu, a postępowanie niefarmakologiczne sprowadza się do kontroli przyrostu masy ciała oraz ewentualnie diety niskosodowej u pacjentek z nadciśnieniem sodowrażliwym, u których przed ciążą taka dieta była stosowana z dobrym efektem.

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe wtórne

W tym wypadku wzrost ciśnienia tętniczego jest objawem innych schorzeń: nefrologicznych, kardiologicznych, endokrynologicznych lub neurologicznych i w związku z tym nadciśnienie powinno być leczone przyczynowo – optymalnie przed ciążą, a jeśli wyleczenie jest niemożliwe (jak np. w przewlekłej chorobie nerek), pozostaje przewlekła farmakoterapia. Wtórne postacie nadciśnienia wymagają zwykle większej liczby leków oraz częstszej intensyfikacji terapii w czasie ciąży, co stanowi problem przy ograniczonej liczbie środków, które można zastosować bezpiecznie dla płodu. Według statystyk u ciężarnych z nadciśnieniem przewlekłym postać pierwotna stanowi 88-92% przypadków, a wtórna – pozostałe 8-12%. Odsetek wtórnych postaci wydaje się jednak niedoszacowany, co wynika z młodego wieku tej populacji i często braku pełnej diagnostyki.

Pacjentki z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym powinny być przebadane w kierunku postaci wtórnych optymalnie przed ciążą, poinformowane o zwiększonym ryzyku powikłań w ciąży i konieczności monitorowania ciśnienia w trakcie jej trwania oraz włączenia odpowiedniej profilaktyki powikłań. Wśród postaci wtórnych krytyczne dla przebiegu ciąży, stanowiące duże zagrożenie dla ciężarnej i płodu (w przypadku braku rozpoznania oraz leczenia przyczynowego) są: zwężenie tętnicy nerkowej (zazwyczaj o etiologii dysplazji włóknisto-mięśniowej), guz chromochłonny nadnerczy i niezoperowana przed ciążą koarktacja aorty. Wykonanie pełnej diagnostyki podczas ciąży jest utrudnione zarówno ze względu na ograniczenia systemowe opieki zdrowotnej, jak i konieczność wykluczenia badań, które byłyby zagrożeniem dla płodu (np. z powodu konieczności zastosowania środka kontrastowego lub naświetlenia), albo których wyniki mogą być niemiarodajne w omawianym okresie (ocena hormonalna, ocena występowania przeciwciał). Leczenie zabiegowe podczas ciąży jest możliwe, ale związane ze zwiększonym ryzykiem dla płodu, a także dla kobiety ciężarnej w porównaniu z okresem przed ciążą.

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

U ok. 6% dotychczas normotensyjnych kobiet może wystąpić szczególna forma nadciśnienia, która pojawia się ok. 20 t.c. i ustępuje – zgodnie z danymi zawartymi w wytycznych – do 6 tygodni lub 42 dni (a w praktyce do ok. 3 miesięcy) po porodzie. W tej postaci przyczyną wzrostu ciśnienia w układzie tętniczym są nieprawidłowości w obrębie łożyska – nowego intensywnie rosnącego i rozwijającego się narządu, który pojawia się ok. 16 t.c. Jeśli w trakcie rozwoju łożyska dojdzie do nieprawidłowości w jego anatomii lub później (na skutek predyspozycji genetycznych bądź stanów towarzyszących) do zaburzeń w jego funkcji oraz przepływie w obrębie jego naczyń, skutkować to będzie m.in. wzrostem oporu obwodowego w układzie krążenia kobiety i zmniejszeniem powierzchni wymiany z płodem, z konsekwencjami w postaci wzrostu ciśnienia tętniczego u ciężarnej oraz spowolnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka. Metabolity z niedokrwionych tkanek łożyska mogą aktywować błędne koło zaburzeń (uogólniona reakcja zapalna, uszkodzenie funkcji śródbłonka, stres oksydacyjny, aktywacja układu krzepnięcia) – prowadzące do rozwoju objawów stanu przedrzucawkowego².

W praktyce po 20 t.c. rozróżnienie, z którą postacią nadciśnienia mamy do czynienia – przewlekłą pierwotną, przewlekłą wtórną czy nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą – może być trudne, jeśli brak oceny stanu pacjentki sprzed ciąży. Fizjologicznie w pierwszej połowie ciąży ciśnienie tętnicze spada, co może maskować obecność wcześniej nierozpoznanego nadciśnienia tętniczego przewlekłego i błędnie sugerować na późniejszym etapie nadciśnienie indukowane ciążą. W określeniu, z którą postacią problemu mamy do czynienia, przy braku danych o wartościach ciśnienia przed ciążą, pomagają wywiad chorobowy i rodzinny oraz aktualny przebieg kliniczny, a weryfikację stanowią wartości ciśnienia po 3 miesiącach od porodu. Postacie wtórne dają często specyficzne objawy towarzyszące i zwykle wymagają większej liczby leków niż nadciśnienie pierwotne. Nadciśnienie indukowane ciążą przebiega agresywniej – częściej jest objawowe (ból głowy, złe samopoczucie, pojawienie się obrzęków), wymaga częstszej intensyfikacji leczenia i monitorowania w kierunku pojawienia się objawów stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja)

Tabela 1. Definicja stanu przedrzucawkowego*

Wcześniej definiowany jako pojawienie się białkomoczu u ciężarnej ze wzrostem ciśnienia tętniczego >140/90 mmHg, aktualnie ma znacznie szerszą definicję. Na jego rozpoznanie pozwala wystąpienie któregokolwiek z objawów uszkodzeń narządowych u matki lub zaburzeń rozwoju płodu, wymienionych w tabeli 1. Parametry umożliwiające ocenę funkcjonowania wątroby i układu krzepnięcia powinny być analizowane na równi z oceną w kierunku proteinurii i zaburzeń neurologicznych u kobiet z agresywnym, trudnym w kontroli ciśnieniem tętniczym i/lub zaburzeniami wzrastania płodu w celu dostosowania terapii, a często również podjęcia decyzji o optymalnym dla dwojga – matki i dziecka – czasie i sposobie rozwiązania ciąży. Należy pamiętać, że ciężarna z ciężkim okołoporodowo nadciśnieniem tętniczym wymaga obserwacji również po porodzie – stan przedrzucawkowy może rozwinąć się do 3, a wg niektórych źródeł nawet do 5 dni po urodzeniu dziecka³.

Stan przedrzucawkowy częściej występuje w nadciśnieniu indukowanym ciążą, ale może także nakładać się na nadciśnienie tętnicze przewlekłe. Również u ciężarnej z objawami narządowymi (wymienionymi w tab. 1) i ciśnieniem nieprzekraczającym 140/90 mmHg, ale z obecnym istotnym wzrostem ciśnienia w stosunku do typowych dla pacjentki wartości sprzed ciąży, należy rozpoznać preeklampsję i ściśle monitorować sytuację.