Patofizjologia

Etiologia PPCM nie jest do końca wyjaśniona. Uważa się, że połączony model „dwóch trafień”, obejmujący ogólnoustrojową nierównowagę angiogenną oraz predyspozycję osobniczą, ma kluczowe znaczenie w rozwoju tego schorzenia^11,12. U podłoża patofizjologicznego PPCM leżą takie czynniki, jak: predyspozycje genetyczne (czynniki genetyczne stwierdza się aż w 20% PPCM), niskie stężenie selenu, infekcje wirusowe, nadmierne wydzielanie cytokin aktywowanych stresem oraz niezrównoważony stres oksydacyjny, reakcje zapalne i autoimmunologiczne, nieprawidłowa odpowiedź na stres hemodynamiczny, w tym indukcja czynników antyangiogennych^9,11,13.

W badaniach nad podłożem PPCM upatruje się także istotnego oddziaływania nieprawidłowego rozkładu prolaktyny pod wpływem stresu oksydacyjnego na mniejsze cząsteczki o masie 16 kDa, które mają działanie antyangiogenne i mogą indukować uszkodzenia śródbłonka^14,15. W patofizjologii PPCM postuluje się udział mikrocząstek uwalnianych z komórek endotelium pod wpływem prolaktyny, o masie 16 kDa, obciążonych związkami aktywnymi, takimi jak mikroRNA, które mogą następnie upośledzać metabolizm kardiomiocytów i dodatkowo przyczyniać się do manifestacji PPCM^14-16. Związek między powikłaniami naczyniowymi w ciąży (np. stanem przedrzucawkowym) a PPCM potwierdza obserwacja, że u kobiet z PPCM stwierdzano wysokie stężenie rozpuszczalnej fms-podobnej kinazy tyrozynowej typu 1 (sFlt-1 – soluble fms-like tyrosine kinase-1). sFlt-1 jest silnym inhibitorem czynnika wzrostu śródbłonka naczyń, który odgrywa kluczową rolę w patogenezie stanu przedrzucawkowego, co sugeruje nakładanie się tych schorzeń.

Podsumowując: PPCM jest chorobą złożoną, o zróżnicowanej i nie do końca poznanej patofizjologii, w której biorą udział czynniki stresu angiogennego, metabolicznego, hormonalnego i oksydacyjnego.

Aspekty genetyczne

Uwarunkowana genetycznie DCM może ujawnić się we wczesnej dorosłości i czasami trudno ją odróżnić od PPCM. Ostatnie obserwacje potwierdzają teorię, że ok. 15-20% pacjentek z okołoporodową HF jest nosicielkami mutacji, o których wiadomo, że wywołują kardiomiopatie (mutacje w genach kodujących m.in.: tytynę, łańcuch ciężki β-miozyny, białko C wiążące miozynę [MYBPC3], lamininę A/C lub podjednostkę 5 kanału α bramkowanego napięciem sodowym [SCN5A])^9,17-19. Jedna z teorii mówi, że u kobiet z dodatnim genotypem i ujemnym fenotypem, bez objawów klinicznych HF przed ciążą, stres fizjologiczny związany z ciążą i porodem może ujawnić ukryty fenotyp DCM²⁰. Konieczne są dalsze badania dotyczące mutacji lub polimorfizmów w genach regulujących metabolizm, odpowiedź na stres oksydacyjny oraz angiogenezę i układ odpornościowy. Dalszych badań wymaga również wyjaśnienie przyczyn częstszego występowania PPCM u kobiet pochodzenia afrykańskiego. U pacjentek z dodatnim wywiadem rodzinnym wystąpienia PPCM można rozważyć wykonanie badań genetycznych w kierunku najczęściej występujących mutacji związanych z kardiomiopatiami dziedzicznymi.

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa okołoporodowej niewydolności serca⁴

W większości przypadków HF, również w przebiegu PPCM, jest diagnozowana we wczesnym okresie poporodowym. Trzeba jednak pamiętać także o możliwości rozwoju HF pod koniec ciąży i nie powinno się bagatelizować objawów zgłaszanych przez pacjentkę, takich jak: duszność (zwłaszcza niewspółmierna do etapu ciąży), znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku, narastające obrzęki obwodowe, dyskomfort w klatce piersiowej bądź kołatania serca. Diagnostyka różnicowa różni się w zależności od momentu pojawienia się objawów – przed porodem lub po porodzie. W tabeli 2 podsumowano informacje dotyczące różnicowania, uwzględniono również charakterystykę występujących objawów, typowe dla każdej jednostki chorobowej zmiany w zakresie biomarkerów oraz dane z badań obrazowych, które pomagają w różnicowaniu z PPCM (oprac. na podstawie Stanowiska Grupy Roboczej ESC z 2019 r. dotyczącego patofizjologii, diagnostyki i leczenia kardiomiopatii okołoporodowej)⁴.

W diagnostyce różnicowej pacjentek, u których wystąpiła ostra HF pod koniec ciąży lub bezpośrednio po porodzie, należy uwzględnić ciężki stan przedrzucawkowy lub rzucawkę, które mogą doprowadzić do obrzęku płuc, spowodowanego głównie dysfunkcją rozkurczową lewej komory. W badaniu porównującym obraz kliniczny i przebieg HF w przypadku nadciśnieniowej niewydolności serca w ciąży (HHFP – hypertensive heart failure of pregnancy) oraz PPCM w populacji południowoafrykańskiej wykazano, że drugie z tych schorzeń częściej występowało u pacjentek w ciąży mnogiej, palących tytoń, z powiększeniem jam serca i obniżeniem LVEF, z przerostem lewego przedsionka oraz nieprawidłowościami w zespole QRS, odwróceniem załamka T i migotaniem przedsionków²¹. Z kolei u pacjentek z HHFP częściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze w wywiadzie rodzinnym, nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży, tachykardię w chwili badania oraz przerost lewej komory. Śmiertelność wyniosła 17% w PPCM w porównaniu z 0% w HHFP. Dane te sugerują istotne różnice w obrazie i podłożu obu schorzeń, które wpływają na długoterminowe leczenie, rokowanie i poradnictwo dotyczące kolejnych ciąż.

W przypadku wystąpienia wstrząsu kardiogennego w diagnostyce różnicowej HF w okresie okołoporodowym należy wziąć pod uwagę ostry zespół wieńcowy (OZW), w tym OZW związany z rozwarstwieniem tętnicy wieńcowej, zatorowość płucną i zator płynem owodniowym. W okresie połogu PPCM często objawia się powoli rozwijającą się HF z niespecyficznymi objawami, takimi jak: duszność, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, kaszel i dyskomfort w jamie brzusznej prowadzące do opóźnionego rozpoznania²². PPCM należy podejrzewać u wszystkich kobiet z wydłużonym czasem powrotu wydolności układu krążenia do stanu sprzed ciąży. W ocenie pacjentek z okołoporodową HF zaleca się indywidualne podejście w zależności od ciężkości choroby i/lub potencjalnych rozpoznań różnicowych. W tabeli 3 podsumowano badania diagnostyczne wskazane w ramach diagnostyki PPCM podczas oceny wstępnej i wizyt kontrolnych (oprac. na podstawie Stanowiska Grupy Roboczej ESC z 2019 r. dotyczącego patofizjologii, diagnostyki i leczenia kardiomiopatii okołoporodowej)⁴.

Tabela 3. Badania zalecane w diagnostyce kardiomiopatii okołoporodowej w trakcie oceny wstępnej i podczas wizyt kontrolnych⁴

W diagnostyce różnicowej okołoporodowej HF należy również uwzględnić występującą przed ciążą DCM, wrodzone wady serca u dorosłych, kardiomiopatię toksyczną (np. po chemioterapii). U kobiet, u których wystąpiła kardiotoksyczność wywołana chemioterapią, ryzyko rozwoju HF w czasie ciąży jest wyższe²³. Co więcej, wcześniejsze kardiotoksyczne terapie przeciwnowotworowe mogą wywołać PPCM, nawet jeśli bezpośrednio po leczeniu nowotworu nie wystąpiła dysfunkcja lewej komory. Należy również pamiętać o zespole takotsubo, który może wystąpić w okresie okołoporodowym, zwłaszcza w przypadku powikłanego porodu związanego z dużym stresem emocjonalnym i fizycznym. Wysokie stężenie katecholamin u matki, a także stosowanie leków tokolitycznych i uterotonicznych o właściwościach katecholaminergicznych mogą wywołać zespół takotsubo²⁴.

W niedawnej analizie światowego rejestru przypadków kardiomiopatii okołoporodowej EORP (EURObservational Research Programme) przedstawiono charakterystykę i czynniki ryzyka PPCM wśród pacjentek o różnym pochodzeniu etnicznym (w tym Azjatek)²⁵. Mimo ogromnych różnic w pochodzeniu etnicznym i społeczno-ekonomicznym wyjściowa charakterystyka, czynniki ryzyka i przebieg kliniczny PPCM były bardzo podobne.

Rycina 1. Algorytm diagnostyczny u pacjentek z podejrzeniem ostrej okołoporodowej HF/PPCM

Na rycinie 1 przedstawiono ścieżkę diagnostyczną u pacjentek z okołoporodową HF oraz podejrzeniem PPCM (oprac. na podstawie Stanowiska Grupy Roboczej ESC z 2019 r. dotyczącego patofizjologii, diagnostyki i leczenia kardiomiopatii okołoporodowej)⁴. Algorytm diagnostyczny okołoporodowej HF obejmuje wykonanie elektrokardiogramu (EKG), oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych, badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej i echokardiografię (zależnie od dostępności w danym ośrodku, nie wszystkie cztery badania muszą być wykonywane u wszystkich pacjentek).

Wśród badań diagnostycznych, które należy wykonać u pacjentek z podejrzeniem ostrej okołoporodowej HF, znajduje się EKG. Jest to badanie bezpieczne, powszechnie dostępne, mogące pomóc w odróżnieniu PPCM od innych chorób uwzględnionych w diagnostyce różnicowej. Chociaż nie ma specyficznego wzorca EKG dla PPCM, przy wstępnej ocenie wynik badania rzadko jest prawidłowy. Najczęściej występującymi nieprawidłowościami w przypadku PPCM są zaburzenia repolaryzacji. Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) może być pośrednim objawem kardiomiopatii i u tych pacjentek należy wykluczyć strukturalną chorobę serca jako przyczynę okołoporodowej HF. U prawie 50% pacjentek z PPCM opisywano wydłużenie odstępu QT w trakcie oceny elektrokardiograficznej oraz tachykardię jako niekorzystny czynnik rokowniczy²⁶. Należy jednak pamiętać, że wydłużenie odstępu QT jest jedną z charakterystycznych zmian elektrokardiograficznych występujących w zespole takotsubo i powinno się również uwzględnić ten zespół w diagnostyce różnicowej przyczyn okołoporodowej HF.