Biomarkery

Biomarkerem najczęściej wykorzystywanym w diagnostyce i monitorowaniu HF jest peptyd natriuretyczny typu B (BNP – brain natriuretic peptide) i jego N-końcowy fragment (NT-proBNP – N-terminal pro-brain natriuretic peptide). W prawidłowej ciąży BNP i NT-proBNP mają wartości prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. W przypadku rozwoju okołoporodowej HF stężenia peptydów natriuretycznych w znacznym stopniu przekraczają górną granicę normy.

Najważniejszą rolą oznaczenia peptydów natriuretycznych jest wykluczenie HF. Przy progu <100 pg/ml dla BNP i <300 pg/ml dla NT-proBNP można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć ostrą HF. Należy jednak pamiętać, że podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych nie są wystarczającym kryterium do postawienia rozpoznania PPCM. Nie ustalono również jednoznacznie wartości prognostycznej peptydów natriuretycznych (choć w jednym badaniu wykazano, że stężenie BNP w osoczu >1860 pg/ml jest niezależnym czynnikiem rokowniczym utrzymującej się dysfunkcji lewej komory)²⁷.

W diagnostyce różnicowej pacjentek z okołoporodową HF pomocne jest również oznaczenie troponin. Ich wyjściowe stężenie w surowicy może pomóc prognozować utrzymującą się dysfunkcję lewej komory po 6 miesiącach od początku objawów²⁸.

Konieczne są dalsze badania nad nowymi biomarkerami, które byłyby bardziej specyficzne dla rozpoznania PPCM i pomocne w różnicowaniu okołoporodowej HF. Obecnie trwają badania oceniające rolę prolaktyny o masie cząsteczkowej 16 kDa, interferonu γ, asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA) i mikroRNA-146a^15,29. Z uwagi na postulowany wpływ niezrównoważonej angiogenezy na rozwój PPCM zasugerowano, że w diagnostyce tego schorzenia przydatne mogą być oznaczenie stężenia łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF – placental growth factor) oraz sFlt, a także ocena stosunku sFlt-1/PlGF. Jednak zanim będzie można sformułować jakiekolwiek zalecenia, potrzebne są dalsze badania w tym zakresie³⁰.

Diagnostyka obrazowa

We wszystkich przypadkach podejrzenia okołoporodowej HF zalecane jest jak najszybsze wykonanie echokardiografii w celu potwierdzenia rozpoznania, oceny współistniejącej lub istniejącej choroby serca, wykluczenia powikłań HF (np. skrzepliny w lewej komorze) oraz uzyskania informacji prognostycznych (np. wartość LVEF lub obecność nadciśnienia płucnego). Rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance) może zapewnić dokładniejszą ocenę budowy oraz funkcji serca i jest pomocny w diagnostyce różnicowej, jeśli istnieje duże podejrzenie innej diagnozy, takiej jak ARVC lub zapalenie mięśnia sercowego. Należy unikać podawania gadolinu w celu oceny późnego wzmocnienia aż do porodu, ze względu na zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i śmierci noworodka³¹.

Biopsja miokardium

Biopsja endomiokardialna dostarcza ograniczonych informacji diagnostycznych i prognostycznych w PPCM. Można rozważyć jej wykonanie w celu wykluczenia ostrego zapalenia mięśnia sercowego po porodzie oraz rzadkiego autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego, choroby spichrzeniowej lub choroby metabolicznej. Nie jest jasne, czy zapalenie mięśnia sercowego może być mechanizmem rozwoju PPCM. U pacjentek, u których podejrzewa się PPCM, sporadycznie stwierdzano zapalenie mięśnia sercowego³². Nie zaleca się rutynowego wykonywania biopsji endomiokardialnej u kobiet z podejrzeniem PPCM, ponieważ nie wykazano w tym wypadku korzystnego wpływu na rokowanie.

Postępowanie

Tabela 4. Różne algorytmy postępowania u pacjentek z kardiomiopatią okołoporodową

Jeżeli PPCM objawia się ostrą, niewyrównaną HF, obowiązują wytyczne dotyczące postępowania w ostrej niewydolności serca. W celu szybkiej diagnozy i podejmowania decyzji u wszystkich ciężarnych z ostrą HF kluczowe znaczenie ma ustalony z góry algorytm postępowania i utworzenie wielodyscyplinarnego zespołu. Opieka wielodyscyplinarna obejmuje kardiologów, intensywistów, położników, neonatologów, anestezjologów i kardiochirurgów. Szybka diagnoza i niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia mają kluczowe znaczenie. Zalecane algorytmy terapii pacjentek z PPCM w zależności od stopnia jej ciężkości przedstawiono w tabeli 4.

Jeśli pacjentka znajduje się we wstrząsie kardiogennym i/lub jest zależna od leków inotropowych, powinna zostać natychmiast przeniesiona do ośrodka specjalizującego się w leczeniu zaawansowanej HF, gdzie dostępne są metody mechanicznego wspomagania krążenia (MCS – mechanical circulatory support), urządzenia wspomagające komorę (VAD – ventricular assist device) oraz zespoły konsultacyjne ds. przeszczepów. Dane eksperymentalne i badania przeprowadzone wśród kobiet z PPCM wykazały, że mogą być one szczególnie wrażliwe na toksyczne skutki stymulacji receptorów β-adrenergicznych, której należy unikać, jeśli to możliwe. W przypadku utrzymującej się hipotonii wskazane jest podawanie noradrenaliny, można rozważyć zastosowanie lewosimendanu, ale jedyne (małe) randomizowane badanie kliniczne z udziałem pacjentek z PPCM nie wykazało korzystnego wpływu na rokowanie.

Poza postępowaniem standardowym w HF warto także zwrócić uwagę na możliwość włączenia bromokryptyny do leczenia PPCM. Zgodnie z wytycznymi ESC z 2018 r. jej dołączenie do standardowej terapii HF może korzystnie wpływać na funkcję lewej komory oraz poprawić rokowanie u kobiet z ciężkim przebiegiem PPCM³³. W niepowikłanej PPCM zaleca się dawkę bromokryptyny wynoszącą 2,5 mg dziennie przez co najmniej tydzień. U pacjentek z LVEF <25% i/lub wstrząsem kardiogennym można rozważać dawkę 2,5 mg 2 razy na dobę przez 2 tygodnie, a następnie 2,5 mg raz na dobę przez kolejne 6 tygodni.

Przy stosowaniu omawianego leku należy pamiętać o terapii przeciwkrzepliwej (heparyną drobnocząsteczkową) przynajmniej w dawkach profilaktycznych³³. W badaniach wykazano bardzo dobre efekty podawania bromokryptyny: w 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono całkowity powrót do zdrowia w 60% przypadków oraz śmiertelność wynoszącą 0%. Pacjentki nie wymagały także przeszczepienia serca ani zastosowania urządzeń wspomagających jego pracę³⁴.

Rokowanie

W przypadku okołoporodowej HF rokowanie jest zróżnicowane i zależy głównie od właściwie postawionej diagnozy, chorób współistniejących oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia. Dane z piśmiennictwa dotyczące długoterminowego rokowania w PPCM opierają się głównie na badaniach retrospektywnych, jednoośrodkowych badaniach prospektywnych lub małych rejestrach obejmujących jedynie okres od 6 do 12 miesięcy po porodzie. Śmiertelność w PPCM w okresie 1-6 miesięcy po porodzie waha się między 2% w Niemczech do 12,6% w Republice Południowej Afryki. Kobiety pochodzenia afrykańskiego miały często cięższy przebieg HF i mniejsze szanse na wyzdrowienie mimo stosowania odpowiedniego leczenia.

W duńskim badaniu porównującym funkcję lewej komory u pacjentek, które przebyły PPCM lub ciężki stan przedrzucawkowy z dysfunkcją lewej komory, wykazano, że mimo powrotu prawidłowej LVEF u pacjentek z PPCM występowały niewielka dysfunkcja rozkurczowa lewej komory oraz zmniejszone szczytowe pochłanianie tlenu w sercowo-płucnym teście wysiłkowym³⁵.

W obrazowaniu echokardiograficznym z wykorzystaniem dopplera tkankowego i techniki śledzenia markerów akustycznych w ocenie przeciążenia mięśnia sercowego (STI – speckle-tracking imaging) wykazano resztkowe upośledzenie czynności mięśnia lewej komory u pacjentek z przebytą PPCM. Wyniki badań obrazowych związane z niekorzystnym rokowaniem w momencie wstępnej diagnozy to: wymiar końcoworozkurczowy lewej komory >60 mm, znacznie obniżona LVEF (<30%) i dysfunkcja prawej komory.