Wprowadzenie

Leczenie zabiegowe zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej ma ponad 60-letnią historię. W 1951 roku w Buenos Aires Carrea, Mollins i Murphy wykonali pierwszą operację mającą zapobiec kolejnemu udarowi mózgu u chorego ze zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej i objawami niedokrwienia mózgu pod postacią afazji i niedowładu prawostronnego. Przecięli oni tętnicę szyjną wewnętrzną ponad miejscem zwężenia i na tym samym poziomie tętnicę szyjną zewnętrzną. Następnie zespolili dalszy kikut tętnicy szyjnej wewnętrznej z bliższym odcinkiem tętnicy szyjnej zewnętrznej metodą koniec do końca. Operacja i przebieg pooperacyjny były niepowikłane. Obecnie ten rodzaj operacji nie jest wykonywany ze względu na trudności techniczne i możliwość zwężenia światła tętnicy w miejscu zespolenia. Pierwsze udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej techniką obecnie powszechnie stosowaną wykonał Michael DeBakey w 1953 roku. Jako pierwszy wykonał także inny, często obecnie stosowany rodzaj udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej – udrożnienie przez wynicowanie. Miało to miejsce w 1959 roku.

Wewnątrznaczyniowe leczenie zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej ma zdecydowanie krótszą historię. Pierwszą angioplastykę balonową zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonał niemiecki radiolog Klaus Mathias w 1979 roku. Pierwszy system neuroprotekcyjny opracował i zastosował Theron w 1986 roku. W 1989 roku Klaus Mathias i Edward Diethrich założyli stenty do tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Od wielu lat obie metody leczenia, a raczej wtórnej i pierwotnej profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu, są stosowane u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, przy czym ciągle znacznie częściej przeprowadzane są operacje klasyczne [1-6]. Wynika to z kilku przyczyn. Po pierwsze, klasyczne udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej zapewnia bardzo dobre wczesne i odległe wyniki leczenia. Pierwsze mierzone jest łącznym odsetkiem udarów mózgu i zgonów, drugie – odsetkiem chorych, u których udało się zmniejszyć ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oraz nawrotu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Po drugie, wczesne i odległe wyniki angioplastyki ciągle nie są tak dobre, jak udrożnienia tętnic szyjnych. Po trzecie, klasyczne udrożnienie zostało powszechnie zaakceptowane jako metoda pierwotnej profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Society for Vascular Surgery (SVS) wykonywanie angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej nie jest obecnie akceptowane w Stanach Zjednoczonych [7]. I wreszcie po czwarte i chyba najważniejsze, w opinii większości ekspertów udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje złotym standardem leczenia chorych zarówno z objawowym, jak i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Stwierdzenie to znalazło się w najnowszych zaleceniach European Society for Vascular Surgery (ESVS) i SVS [7,8]. Obie metody leczenia wzajemnie się uzupełniają, nie są konkurencyjne – każda z nich ma zastosowanie w określonej grupie chorych.

Zasady rozpoznawania zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz wskazania do operacji klasycznej i angioplastyki są takie same dla obu rodzajów zabiegów w odniesieniu do stopnia zwężenia oraz przebytych lub obecnych objawów neurologicznych. Przeciwwskazania do stosowania każdej z metod są nieco odmienne i dlatego zostaną omówione oddzielnie.

Kwalifikacja do operacji klasycznej lub zabiegu wewnątrznaczyniowego

Objawy kliniczne

Chorzy z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej stanowią większość wśród operowanych lub poddawanych angioplastyce. Najczęściej obserwowane objawy neurologiczne to niedowład lub porażenie mięśni twarzy, kończyny górnej lub dolnej po stronie przeciwnej do zwężenia oraz osłabienie czucia bądź parestezje w obrębie twarzy, kończyny górnej lub dolnej po stronie przeciwnej do zwężenia. Najczęstszym objawem ocznym jest nagła jednooczna ślepota przemijająca (amaurosis fugax). Jeśli niedokrwienie dotyczy prawej półkuli mózgu, dodatkowymi objawami neurologicznymi mogą być anozognozja, asomatognozja, osłabienie czucia, pogorszenie widzenia i zaburzenia pamięci. Niedokrwienie lewej półkuli mózgu wywołuje dodatkowo afazję, aleksję, anomię i agrafię. Objawami niezwiązanymi z zaburzeniami ukrwienia mózgu w obszarze tętnicy szyjnej wewnętrznej, a często zgłaszanymi przez chorych, są: zaburzenia równowagi, ataksja, podwójne widzenie, dyzartria, nudności, wymioty i utraty świadomości.

Amaurosis fugax lub obecność zatorów cholesterolowych w naczyniach siatkówki świadczy zwykle o zwężeniu tętnicy szyjnej wewnętrznej znacznego stopnia.

W badaniu przedmiotowym, poza objawami neurologicznymi będącymi następstwem przebytego niedokrwienia mózgu, na zwężenie tętnicy szyjnej może wskazywać szmer w okolicy kąta żuchwy.

Szmer w okolicy kąta żuchwy może być jedynym objawem stwierdzanym w badaniu przedmiotowym u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej można oczekiwać u osób, u których stwierdza się miażdżycę w innych obszarach układu tętniczego, głównie w tętnicach wieńcowych i kończyn dolnych. Do tej grupy należy także zaliczyć osoby powyżej 65 r.ż., u których stwierdza się wiele czynników ryzyka miażdżycy. Szmer może być niesłyszalny, gdy zwężenie wynosi <50%, tętnica szyjna wewnętrzna jest niedrożna i niekiedy przy zwężeniach krytycznych. Należy pamiętać, że szmer może być wynikiem zwężenia tętnicy szyjnej zewnętrznej, końcowego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej lub choroby serca. Badanie tętna na tętnicy szyjnej wspólnej niewiele wnosi do rozpoznania.

Diagnostyka obrazowa

U wszystkich chorych, którzy przebyli niedokrwienie mózgu w obszarze zaopatrywania przez tętnicę szyjną wewnętrzną, należy przeprowadzić diagnostykę obrazową, której celem jest stwierdzenie obecności zwężenia, jego umiejscowienia oraz morfologii blaszki miażdżycowej. Badaniami tymi należy także objąć chorych, u których występowały objawy nagłej jednoocznej ślepoty przemijającej lub zatory tętnic siatkówki. Szczegółowej diagnostyki obrazowej tętnic szyjnych wymagają również osoby, u których podejrzewamy bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Oceny rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej wymagają chorzy, u których planowane jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Grupą o szczególnie dużym ryzyku obecności bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej są chorzy w wieku >65 r.ż., u których stwierdza się objawy przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych.

Zgodnie ze wszystkimi aktualnymi zaleceniami [7-10] metodą diagnostyczną pierwszego wyboru jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu, zarówno u chorych z objawowym, jak i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jednoznacznie określone, potwierdzone w dwóch niezależnych badaniach ultrasonograficznych zwężenie w granicach 50-99% u chorych, którzy przebyli objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, oraz zwężenie w granicach 70-99% u chorych bezobjawowych stanowi wystarczającą podstawę do zakwalifikowania chorego do operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. Musi być jednak spełniony warunek stosowania obiektywnych, powszechnie przyjętych kryteriów rozpoznawczych oraz dużego doświadczenia badającego. Wynik badania powinien zawierać wartości prędkości przepływu krwi w miejscu zwężenia (PSV) i poza nim (EDV) oraz odniesienie do metody oceny stopnia zwężenia według klasyfikacji arteriograficznej NASCET (porównując średnice tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu największego zwężenia do średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej znacznie powyżej miejsca zwężenia). PSV dla zwężeń w granicach 50-70% wynosi 150-250 cm/s, a dla zwężeń w granicach 70-90% przekracza 250 cm/s. EDV wynosi odpowiednio 80-130 cm/s i >130 cm/s. Podejmowanie decyzji o zakwalifikowaniu chorego do operacji klasycznej lub angioplastyki jedynie na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego jest uzasadnione jego dużą czułością i swoistością w rozpoznawaniu zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczających 50%. Wartości te wynoszą odpowiednio 64-99,5% i 69-100% [9,11].

Poza oceną stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i jego umiejscowienia podczas wykonywania badania ultrasnograficznego należy ocenić morfologię blaszki miażdżycowej. Owrzodzenie blaszki miażdżycowej, małe wartości mediany skali szarości GSM (grey scale median) <25, blaszka heterogenna, hipoechogeniczny obszar otaczający światło tętnicy są ultrasonograficznymi wskaźnikami niestabilności blaszki miażdżycowej i powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. Szczególnie ważne jest stwierdzenie małych wartości GSM (<25), ponieważ wskazują na ryzyko wystąpienia objawów neurologicznych w mechanizmie zatorowości obwodowej podczas angioplastyki i stentowania tętnicy szyjnej, niezależnie od stosowania neuroprotekcji. Niestabilna blaszka miażdżycowa może stanowić przeciwwskazanie do angioplastyki [7,8].

Arteriografia tętnic szyjnych (klasyczna subtrakcyjna, angio-MR, angio-TK) powinna być wykonywana jedynie u chorych, u których badania nieinwazyjne nie pozwalają na postawienie rozpoznania i u chorych przed angioplastyką. Jeśli konieczne jest wykonanie arteriografii, należy najpierw wykonywać badania małoinwazyjne (angio-TK, angio-MR) i oprócz tętnic szyjnych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych należy uwidocznić także łuk aorty i odchodzące od niego tętnice. Przed angioplastyką konieczne jest także wykonanie arteriografii tętnic wewnątrzczaszkowych [7-9].

Angiografia rezonansu magnetycznego pozwala dokładnie uwidocznić łuk aorty i odchodzące od niego tętnice – szyjne i kręgowe – oraz tętnice wewnątrzczaszkowe. Pozwala na wykonanie dowolnej liczby projekcji badanej tętnicy w czasie jednego badania. Należy jednak pamiętać, że angiografia rezonansu magnetycznego pokazuje zwężenie większe niż rzeczywiste. Pozwala jednocześnie pewnie rozpoznawać niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej [7-9].

Angiografia tomografii komputerowej pozwala równie dokładnie uwidocznić łuk aorty i odchodzące od niego tętnice oraz tętnice wewnątrzczaszkowe. Jest to jednak badanie, które naraża chorego na dużą dawkę promieniowania i podanie potencjalnie nefrotoksycznego środka cieniującego. Dokładność w określaniu stopnia zwężenia mieści się między wartościami stwierdzanymi w ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem a widocznymi w angiografii rezonansu magnetycznego. Pozwala precyzyjnie rozpoznać zwapnienia blaszki miażdżycowej, jest jednak mniej przydatna przy ocenie innych cech morfologicznych blaszki miażdżycowej (w tym owrzodzeń powierzchni) [7-9].

Arteriografia klasyczna jest nadal złotym standardem w rozpoznawaniu zwężeń tętnic szyjnych. Pozwala na uwidocznienie patologii tętnic łuku aorty i tętnic wewnątrzczaszkowych (naczyniaki, tętniaki, przetoki tętniczo-żylne). Niezbędnym wymogiem prawidłowego wykonania tego badania jest uzyskanie obrazów w co najmniej dwóch płaszczyznach. Klasyczna arteriografia poza stwierdzeniem obecności owrzodzenia jej powierzchni nie pozwala na ocenę morfologii blaszki miażdżycowej. Należy pamiętać, że jest to badanie inwazyjne, narażające chorego na promieniowanie i podawanie nefrotoksycznego środka cieniującego [7-9].

Niezależnie od tego, jakie badanie angiograficzne wykonujemy, poza uwidocznieniem tętnic szyjnych i tętnic łuku aorty musi ono uwidocznić tętnice wewnątrzczaszkowe. Na tej podstawie można ocenić anatomię i stwierdzić obecność zwężeń tętnic wewnątrzczaszkowych oraz określić stopień ich zwężenia. Dotyczy to szczególnie chorych, u których planujemy wykonanie angioplastyki tętnic szyjnych.