Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze (hypertension, HT) jest najsilniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Może odpowiadać za nawet 50% przypadków udaru mózgu [1]. Badania epidemiologiczne i kliniczne wykazały, że już niewielkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (blood pressure, BP) na poziomie populacyjnym (niezależnie od grupy wiekowej) zmniejsza ryzyko pierwszego w życiu udaru [2,3], a także udarów powtórnych [4]. W ostrej fazie udaru niedokrwiennego podwyższone wartości BP występują nawet u 80% chorych [5], jednak postępowanie w okresie ostrym udaru budzi wiele kontrowersji.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w prewencji pierwotnej udaru mózgu

W 1965 r. William Kannel i wsp. opublikowali pierwsze wyniki badania Framingham. Badanie to przyczyniło się do poznania czynników ryzyka chorób układu krążenia, w tym udaru mózgu. Wśród nich znalazło się nadciśnienie tętnicze [6]. Wiele późniejszych badań potwierdziło te obserwacje. Prawidłowe kontrolowanie ciśnienia jest jedną z głównych metod profilaktyki udaru [7]. Do innych czynników ryzyka udaru mózgu poza nadciśnieniem należą: wiek, migotanie przedsionków, cukrzyca, palenie tytoniu, choroba wieńcowa, otyłość brzuszna, zaburzenia gospodarki lipidowej, brak aktywności fizycznej i niewłaściwa dieta [8,9].

W dużym badaniu przekrojowym opublikowanym w 2010 r. oceniano czynniki ryzyka udaru mózgu u chorych z pierwszym w życiu udarem (z 22 krajów z całego świata). Okazało się, że nadciśnienie było najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru mózgu (34% całego ryzyka populacyjnego) i ponad dwukrotnie zwiększało prawdopodobieństwo jego wystąpienia (OR 2,64, 99% PU 2,26-3,08) [9].

W innym badaniu u chorych z udarem mózgu częściej stwierdzano nadciśnienie niż u chorych z zawałem mięśnia sercowego [10]. Dodatkowo leki stosowane w standardowych dawkach w leczeniu nadciśnienia w większym stopniu zmniejszają ryzyko udaru mózgu niż zawału mięśnia sercowego [11].

Zależność ryzyka wystąpienia udaru i podwyższonych wartości ciśnienia jest liniowa – rośnie ono proporcjonalnie do wzrostu wartości ciśnienia [2].

Ciekawe, że nawet niewiele podwyższone wartości ciśnienia, które nie spełniają jeszcze kryteriów rozpoznania nadciśnienia, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia udaru mózgu. U 40% populacji (w zależności od wieku, płci i pochodzenia etnicznego) stwierdza się podwyższone wartości ciśnienia (skurczowe [systolic blood pressure, SBP] 120-139 mm Hg i rozkurczowe [diastolic blood pressure, DBP] 80-89 mm Hg), niespełniające kryteriów nadciśnienia, określane jako stan przednadciśnieniowy [12,3]. Często ulega ono progresji do nadciśnienia [13], ale nawet bez tego jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego [12].

W 2012 r. opublikowano metaanalizę obejmującą 16 badań, do których włączono 70 664 chorych. Stwierdzano u nich stan przednadciśnieniowy i kwalifikowano do grup: otrzymującej aktywne leczenie lub placebo. U chorych z grupy otrzymującej aktywne leczenie obserwowano istotną statystycznie 22% redukcję ryzyka udaru w porównaniu z grupą placebo, co istotne – z niewielką różnicą między badaniami (I2 18,0%, RR 0,78 [95% PU 0,71-0,86], p <0,000001) [14].

Te dane potwierdzają wyniki opublikowanej rok wcześniej metaanalizy 12 badań, do których łącznie włączono 518 520 chorych. Jej autorzy także dowiedli, że stan przednadciśnieniowy zwiększa ryzyko udaru mózgu (RR 1,55, 95% PU 1,35-1,79, p <0,001) [15].

Niewiele jednak wiadomo, jaki powinien być cel leczenia hipotensyjnego. Autorzy ostatniego przeglądu Cochrane nie znaleźli prac porównujących różne war-tości ciśnienia skurczowego i ich wpływu na występowanie udaru mózgu [16].

Autorzy innej metaanalizy badań, w których oceniano ryzyko powikłań nadciśnienia tętniczego pod postacią powikłań sercowo-naczyniowych, podają, że każde obniżenie ciśnienia skurczowego nawet o 2 mm Hg wiąże się z redukcją ryzyka udaru mózgu o 25% [17]. Ponadto zmniejszenie ryzyka pojawia się dosyć szybko po włączeniu leczenia hipotensyjnego.

Istotne jest także prawidłowe kontrolowanie ciśnienia rozkurczowego. Sokol i wsp. w przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego wpływu leczenia ciśnienia na występowanie pierwszego i kolejnych udarów mózgu, podają we wnioskach, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5, 7,5 i 10 mm Hg zmniejsza częstość występowania udaru mózgu o przynajmniej 34, 46 i 56% niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia [18].

Korzyść z redukcji podwyższonego ciśnienia odnoszą także osoby starsze. W badaniu SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program) wykazano, że leczenie nadciśnienia zmniejsza ryzyko udarów każdego rodzaju, także lakunarnych, już w pierwszym roku po jego rozpoczęciu [19]. Nowsze dane pokazują, że u osób w wieku ≥80 lat aktywne leczenie, które redukuje średnie SBP i DBP o 15/6,1 mm Hg, skutkuje 39% zmniejszeniem liczby zakończonych zgonem udarów w okresie 2 lat leczenia [20].

Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia powinno się prowadzić niezależnie od ewentualnego leczenia farmakologicznego. Często leczenie rozpoczyna się od metod niefarmakologicznych, a gdy okażą się one nieskuteczne, wprowadza się leki. Na takie postępowanie składają się:

• redukcja masy ciała,
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• ograniczenie nadmiernego spożywania alkoholu,
• ograniczenie spożywania soli,
• zwiększenie spożycia warzyw i owoców,
• zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych, a także całkowitego spożycia tłuszczów,
• zwiększenie aktywności fizycznej [21].

Znanych jest wiele grup leków obniżających ciśnienie. Nie wszystkie korzyści z obniżania ciśnienia wynikają per sez redukcji ciśnienia. Wiele danych potwierdza skuteczność leków z grup: inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I), antagonistów receptora dla angiotensyny typu II (ARB), dihydropirydynowych antagonistów kanału wapniowego (CCB) i diuretyków tiazydowych w zmniejszaniu ryzyka udaru w porównaniu z placebo lub niestosowaniem leków hipotensyjnych. Nie wykazano natomiast jednoznacznej przewagi jednych leków nad innymi. Ważniejsze wydaje się obniżenie podwyższonego ciśnienia niż wybór konkretnego leku. Najwięcej danych w piśmiennictwie potwierdzających zapobieganie pierwszym w życiu udarom zgromadzono dla: ACE-I, ARB, CCB i tiazydów. W profilaktyce pierwotnej udaru mózgu zalecane jest utrzymywanie wartości ciśnienia <140/90 mm Hg u większości chorych, a u tych ze współistniejącą cukrzycą i dużym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych oraz chorobami nerek <130/80 mm Hg. Dobór leków hipotensyjnych jest niekiedy trudny i powinien uwzględniać indywidualne wskazania oraz przeciwwskazania do ich stosowania u konkretnego chorego, niemniej jednak zasadny wydaje się wybór pojedynczych leków z wymienionych grup lub ich połączeń [22].

W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa z meta-analizą wykazano, że leki, które najskuteczniej zmniejszają wartości i wahania ciśnienia skurczowego (CCB i diuretyki inne niż pętlowe), najskuteczniej także zapobiegały udarom, niezależnie od wartości ciśnienia skurczowego. Innymi skutecznymi lekami w prewencji udarów są sartany (leki z grupy antagonistów receptora AT1) i ACE-I. Z kolei beta-adrenolityki, przy stosowaniu których występowały większe wahania ciśnienia, były najmniej skuteczne w zapobieganiu udarowi mózgu [23].

Różnice między skutecznością antagonistów kanału wapniowego a beta-adrenolityków w zapobieganiu zmienności ciśnienia u chorych z udarem mózgu potwierdzono również w analizie danych indywidualnych chorych uczestniczących w badaniach ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) i MRC (Medical Research Council) [24].

W dużej metaanalizie badań oceniających wpływ stosowania różnych leków (tiazydy, beta-adrenolityki, ACE-I, sartany, CCB) na prewencję zdarzeń sercowo-naczyniowych (w tym udaru mózgu) wszystkie te leki okazały się podobnie skuteczne w zapobieganiu udarom mózgu [25].