Wprowadzenie

Otyłość, szczególnie brzuszna, stała się jednym z najsilniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Jej rozpowszechnienie, które w opinii Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) ma zakres epidemii światowej, powoduje, że wraz z nałogiem palenia tytoniu, nieodpowiednią dietą i małą aktywnością fizyczną stała się ona piątym najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych [1]. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą patologią układu krążenia, której jedną z ważniejszych przyczyn jest zwiększona masa ciała. Postępowanie z chorym na nadciśnienie tętnicze o nieprawidłowej masie ciała zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nie powinno różnić się od postępowania z osobami z prawidłową masą ciała. W niniejszym przeglądzie przedstawiono odrębności i problemy związane z rozpoznawaniem, leczeniem oraz oceną powikłań u chorych na nadciśnienie tętnicze z nadwagą i otyłością.

Epidemiologia otyłości i nadciśnienia tętniczego

Zgodnie z definicją ustaloną przez WHO prawidłowy wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) wynosi 18,5-24,9 kg/m² (masa ciała w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach do kwadratu), a wartości wyższe uznawane są za nieprawidłowe. BMI w zakresie 25-29,9 kg/m² określa osoby z nadwagą, natomiast ≥30 kg/m² z otyłością, które mogą być dalej klasyfikowane [2].

W raporcie WHO z 2008 r. oceniono, że 35% dorosłych (powyżej 20 r.ż.) na świecie ma nadwagę, a częstość występowania otyłości wzrosła dwukrotnie od 1980 r. z 5 do 10% wśród mężczyzn oraz z 8 do 14% wśród kobiet. Zgodnie z tymi wyliczeniami w 2008 r. łącznie ponad pół miliarda ludzi na świecie cierpiało na otyłość[1]. Podobnie sytuacja kształtuje się w Europie – tu ponad 50% kobiet ma nadwagę, a około połowa z nich jest otyła [3]. Jeżeli obecne trendy się utrzymają, do 2030 r. prawie dwie trzecie dorosłej populacji na świecie zmagać się będzie z nadwagą lub otyłością [4].

W przeprowadzonym w Polsce badaniu NATPOL 2011 stwierdzono, że również w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat znacznie wzrosła liczba otyłych osób [5]. Przy obecnej dynamice wzrostu częstości występowania otyłości i nadwagi prognozuje się, że liczba osób otyłych w Polsce wzrośnie z 22 do 33% w 2035 r. W tym czasie będziemy mieli do czynienia z równoległym znacznym wzrostem częstości występowania chorób zależnych od nadmiernej masy ciała, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Przy zakładanym tempie wzrostu częstości występowania otyłości ocenia się, że rozpowszechnienie nadciśnienia w populacji Polski zwiększy się z obecnych 32 do ponad 50%.

Obserwowane w ostatnich latach znaczne ograniczenie liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w Polsce wg Bandosza i wsp. [6] wynika w ok. 50% z ograniczenia natężenia poszczególnych czynników ryzyka, m.in. ograniczenia nałogu palenia tytoniu i obniżenia średniego stężenia cholesterolu w populacji. Bandosz stwierdził również, że spadek ten mógłby być jeszcze większy, gdyby nie wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości, które znacznie ograniczają korzyści płynące z modyfikacji pozostałych czynników ryzyka. Za zwiększeniem BMI idzie również wzrost występowania chorób związanych z otyłością, jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. W niektórych badaniach ocenia się, że ponad 2/3 przypadków nadciśnienia tętniczego może być bezpośrednio związane z występowaniem nieprawidłowej masy ciała [7]. Wykazano również, że ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii rośnie od BMI ok. 21 kg/m² [1]. Występowanie nadwagi i otyłości wiąże się również z większymi trudnościami w kontroli nadciśnienia tętniczego, czyli tzw. nadciśnieniem opornym [8].

W obowiązujących wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym nie wymienia się chorych z otyłością jako grupy wymagającej innego postępowania niż osoby z nadciśnieniem tętniczym bez otyłości [9]. Przyjrzyjmy się więc odrębnościom dotyczącym tej grupy chorych.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nadciśnienie tętnicze możemy rozpoznać na podstawie średniej z co najmniej dwóch pomiarów przeprowadzonych w czasie co najmniej dwóch różnych wizyt. Ciśnienie skurczowe przekraczające 140 mm Hg lub rozkurczowe powyżej 90 mm Hg upoważniają do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Również u chorych, u których średnia z przynajmniej dwóch pomiarów w czasie jednej wizyty przekracza odpowiednio 180 lub 110 mm Hg, można postawić rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.

Warunkiem odpowiedniego rozpoznania nadciśnienia jest wykonanie prawidłowego pomiaru ciśnienia. Wytyczne PTNT szczegółowo omawiają to zagadnienie, szczególną uwagę zwracając na konieczność doboru odpowiedniego mankietu do mierzenia ciśnienia u otyłych osób. Nieprawidłowe dobranie mankietu aparatu do pomiaru ciśnienia wymieniane jest jako najczęstsza przyczyna błędów. Najczęściej mankiet jest za mały (84%) [10] – co powoduje zawyżenie mierzonych wartości ciśnienia tętniczego, szczególnie ciśnienia skurczowego. Bardzo często u osób otyłych obserwować można dużą różnicę obwodu ramienia w jego części bliższej w porównaniu z okolicą tuż nad zgięciem łokciowym – sugeruje się w takich wypadkach, że pomiar mankietem o kształcie cylindra (standardowy prostokątny mankiet) może powodować zafałszowanie wyników [11,12] i również zawyżenie głównie skurczowych wartości ciśnienia. Szczególnie dotyczy to mankietów sztywnych, coraz chętniej stosowanych w aparatach do mierzenia ciśnienia. Obserwacje te potwierdzili w swojej pracy Maxwel i wsp., uzyskując niższe wartości ciśnienia tętniczego z zastosowaniem stożkowego mankietu w porównaniu ze standardowym mankietem o kształcie cylindra u osób otyłych z dużą różnicą obwodu ramienia [13].

Związek otyłości z nadciśnieniem tętniczym

Jak wspomniano, otyłość jest jednym z głównych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego. Mechanizmy zaangażowane w rozwój nadciśnienia tętniczego u osób otyłych to m.in. zwiększona resorpcja sodu w kanalikach nerkowych, upośledzenie natriurezy ciśnieniowej oraz zwiększenie objętości śródnaczyniowej [14].

W klasycznych badaniach epidemiologicznych zaobserwowano stopniowy wzrost częstości występowania nadciśnienia tętniczego wraz ze wzrostem wskaźnika BMI niezależnie od wieku i płci [15]. W ostatnich latach wykazano również silny związek częstości występowania nadciśnienia tętniczego z obwodem talii oraz wskaźnikiem talia/biodra (waist to hip ratio, WHR). Wśród osób z najwyższym wskaźnikiem WHR nadciśnienie tętnicze występuje istotnie częściej [16].

Dlatego do praktyki klinicznej wprowadzono pojęcie otyłości brzusznej, która charakteryzuje się nagromadzeniem trzewnej tkanki tłuszczowej. Prostą miarą otyłości brzusznej, której korelację z rzeczywistą ilością tkanki tłuszczowej trzewnej wykazano za pomocą rezonansu magnetycznego, może być obwód pasa. Obecnie przyjętą w Polsce definicją jest opracowana przez International Diabetes Federation, w której do rozpoznania otyłości brzusznej wymagany jest obwód pasa powyżej 94 cm u mężczyzn i powyżej 80 cm u kobiet [17]. Drugim, nieco mniej popularnym wskaźnikiem otyłości brzusznej jest wskaźnik talia/biodra, będący ilorazem obwodu pasa do obwodu bioder.

Potwierdzeniem związku między masą ciała a nadciśnieniem tętniczym są obserwacje z badań u osób poddanych interwencjom mającym na celu zmniejszenie nadwagi lub u których w czasie obserwacji zanotowano spadek masy ciała. W badaniu Nurses’ Health Study u kobiet, które straciły co najmniej 5 kg w okresie obserwacji, ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego było istotnie mniejsze niż u kobiet, które utrzymały wagę [18]. Osoby, które po 18 r.ż. utrzymały masę ciała na stałym poziomie w czasie obserwacji, miały ponadto pięciokrotnie mniejsze ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego niż kobiety, które w okresie badania przytyły co najmniej 25 kilogramów.

Wykazano również, że zwiększenie masy ciała o 10 kg powoduje podwyższenie ciśnienia tętniczego średnio o 3/2 mm Hg, co może skutkować zwiększeniem ryzyka choroby wieńcowej o 12% i udaru mózgu o 24% [19].

W ostatnich analizach badania ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) [20] otyłość związana była z częstszym rozwojem nadciśnienia tętniczego opornego. Wynika z tego, że otyłość może nie tylko bezpośrednio zwiększać ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, lecz również wpływać na stopień odpowiedzi na leki hipotensyjne.

Dodatkowo nie tylko u osób z otyłością ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest zwiększone, lecz również osoby z nadciśnieniem wydają się bardziej narażone na zwiększenie masy ciała. Badanie Framingham i Tecumseh wykazały, że ryzyko zwiększenia masy ciała w przyszłości jest znacznie większe u osób z nadciśnieniem tętniczym niż bez niego [21]. Sugeruje to zwiększenie ryzyka rozwoju otyłości u chorych z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową masą ciała. Ponadto czynność serca jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zwiększenia masy ciała u młodych osób z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia. Zjawisko to może sugerować istotny wpływ zwiększonej aktywności współczulnej na rozwój otyłości u osób z nadciśnieniem tętniczym [22].