Objawy, rozpoznanie, terapia

Objawy ostrego zapalenia gardła i migdałków to głównie ból nasilający się przy połykaniu i drapanie w gardle. W zakażeniach wirusowych towarzyszą im objawy przeziębieniowe: obturacja nosa, katar, kaszel, gorączka lub stan podgorączkowy. Rzadsze w przypadku tych infekcji wirusowych są biegunka i bóle mięśniowe, zapalenie spojówek i chrypka. Natomiast dla infekcji bakteryjnych typowe (choć nie unikalne) są silne dolegliwości miejscowe, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, brak kaszlu i naloty na migdałkach. Objawy wirusowego zapalenia gardła stopniowo ustępują po 3-4 dniach, podczas gdy symptomy zakażenia bakteryjnego zazwyczaj utrzymują się dłużej, tj. 8-10 dni³⁹.

W różnicowaniu zakażeń wirusowych i bakteryjnych przydatne są skale punktowe oparte na danych z wywiadu oraz badaniu przedmiotowym, spośród których najczęściej stosowana jest skala Centora w modyfikacji McIsaaca oceniająca prawdopodobieństwo, że dane zakażenie jest zakażeniem paciorkowcowym (tab. 1). Jednak nawet maksymalna punktacja w tej skali przekłada się na jedynie 38-63% prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej⁴⁶. Jako uzupełnienie diagnozy mogą być zastosowane szybkie testy (m.in. wspomniany StrepA). Dodatkowo mogą zostać użyte szybkie testy do jakościowego wykrywania wirusa grypy, jednak dla części z nich wartość diagnostyczna jest ograniczona ze względu na niską czułość albo cechują się wymaganiami sprzętowymi producentów ograniczającymi ich dostępność⁴⁷. Potwierdzenie spowodowania objawów infekcją wirusem SARS-CoV-2 wymaga przeprowadzenia testu antygenowego. Test molekularny SARS-CoV-2 z wykorzystaniem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR − polymeraze chain reaction) wykonuje się raczej przed przyjęciem pacjenta do szpitala⁴⁸.

Jeżeli w jakimkolwiek momencie infekcji wystąpią objawy alarmowe: ciężki przebieg zapalenia gardła i migdałków, objawy wstrząsu toksycznego, duszność, obrzęk szyi lub pacjent jest w istotnej immunosupresji, należy niezwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię i przekazać chorego do leczenia w warunkach szpitalnych.

Zawsze trzeba zalecać antybiotyki pacjentom z klinicznymi wskaźnikami bakteriemii (takimi jak nocne poty lub dreszcze). U tych chorych optymalnie należałoby wykonać posiew krwi, mając świadomość, że celowana antybiotykoterapia jest bardziej skuteczna i mniej przyczynia się do rozwoju oporności. Z drugiej strony wiadomo, że patogeny bakteryjne wywołujące zakażenia w obrębie górnych dróg oddechowych są nieliczne i powtarzalne, a uzyskanie posiewu z antybiogramem w realiach pracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) zazwyczaj czasowo przekracza długość trwania całej terapii.

Natomiast w sytuacji, gdy objawy zapalenia gardła nie wycofują się szybko (w ciągu 3-5 dni) bądź się nasilają, pojawia się jednostronny obrzęk szyi, należy przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę różnicową, uwzględniającą powikłania ropne (ropień okołomigdałkowy i zagardłowy oraz zespół Lemierre’a), paciorkowcowe zapalenie gardła, mononukleozę zakaźną, płonicę, błonicę, chorobę Kawasakiego, wieloukładowy zespół zapalny powiązany z SARS-CoV-2 (PIMS − pediatric inflammatory multisystem syndrome) i ostre zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV − human immunodeficiency virus).

Ostre zapalenie oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli (OZO), podobnie jak ostre zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, najczęściej jest wywoływane przez wirusy: grypy A i B, paragrypy, wirus RSV (respiratory syncytial virus), adeno- i rynowirusy. Wymaga zastosowania leczenia, które zahamuje i złagodzi objawy oraz reakcję zapalną wywołującą objawy, aby nie doszło do nadmiernego, niekontrolowanego jej rozwoju. W tym celu stosujemy preparaty o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym, które leczą objawowo, a nie antybiotyki. Wszystkie objawy, które obserwujemy, nie są bezpośrednio wywołane patogenem, lecz reakcją naszego układu immunologicznego. Reakcja ta jest korzystna, ponieważ ogranicza namnażanie się patogenu, ale nie jest ona samoograniczająca się. Czasem taka reakcja przechodzi do postaci reakcji nadmiarowej – a taka burza cytokinowa może trwale uszkadzać nasze własne komórki, tkanki, narządy.

Etiologia bakteryjna w OZO to mniej niż 10% przypadków. Najczęściej patogenami są bakterie atypowe − M. pneumoniae i Ch. pneumoniae (również częste patogeny pozaszpitalnego zapalenia płuc) oraz B. pertussis. OZO jest rozpoznaniem klinicznym (opartym na objawach i dolegliwościach zgłaszanych przez chorego) oznaczającym samoograniczające się zakażenie dolnych dróg oddechowych, którego główne symptomy to: kaszel (suchy lub wilgotny) utrzymujący się powyżej 5 dni (często 14-21 dni), zwiększona produkcja wydzieliny, łagodny dyskomfort w klatce piersiowej, rzadziej duszność i świszczący oddech. Rozpoznanie OZO należy rozważyć w przypadku nagłego początku objawów, bez klinicznych cech zapalenia płuc czy zaostrzenia chorób przewlekłych (szczególnie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Większość pacjentów z OZO nie wymaga badań obrazowych ani laboratoryjnych.

Ze względu na etiologię choroby antybiotyki nie przynoszą poprawy w ostrym zapaleniu oskrzeli i nie powinny być stosowane u osób bez współistniejących chorób przewlekłych. Sama obecność żółtej plwociny nie świadczy o bakteryjnej etiologii OZO i nie jest wskazaniem do podania antybiotyku. Pacjentom należy zalecić oszczędzający tryb życia, w razie gorączki przyjmowanie dużej ilości płynów oraz leków przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych. W przypadku kaszlu lekarz może zarekomendować stosowanie leków mukoaktywnych, takich jak: ambroksol, acetylocysteina czy podobnie skuteczny 1,8-cyneol. Leki te zmniejszają lepkość wydzieliny i ułatwiają jej odkrztuszanie. W przypadku suchego kaszlu (bez obecności wydzieliny w oskrzelach) stosowane są leki przeciwkaszlowe, np. lewodropropizyna lub dekstrometorfan.

Antybiotykoterapia u pacjentów z chorobami układu oddechowego

Sposobem na ograniczenie niepotrzebnego użycia antybiotyków jest tzw. strategia czujnego wyczekiwania, która polega na skupieniu się na leczeniu objawowym z odroczeniem podania antybiotyku o 48-72 godziny i zaleceniu pacjentowi zgłoszenie się do lekarza w razie braku poprawy. Badania wykazały, że w leczeniu ostrego zapalenia gardła i migdałków strategia czujnego wyczekiwania jest skuteczna i bezpieczna. W przypadku konieczności użycia antybiotyku lekiem pierwszego rzutu jest penicylina doustna − fenoksymetylopenicylina, zalecana przez Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych. Cefalosporyny i makrolidy są zalecane jako antybiotyki drugiego rzutu – cefalosporyny przy reakcji nadwrażliwości typu późnego na penicyliny, a makrolidy przy wywiadzie obciążonym reakcją typu natychmiastowego. Wcześniej należy potwierdzić lekowrażliwość (w Polsce znaczny odsetek paciorkowców jest opornych na makrolidy). W leczeniu skorygowanym z powodu braku poprawy lub nawrotu objawów stosuje się klindamycynę. Zalecany najczęściej czas terapii wynosi 10 dni. Zasady antybiotykoterapii w zależności od przebiegu choroby opisano w tabeli 2.

W terapii OZO pacjentami, u których należy włączyć antybiotykoterapię, są osoby o potwierdzonej/podejrzanej etiologii B. pertussis. Dotychczas nie ma natomiast jednomyślności co do ewentualnego zastosowania antybiotyku w leczeniu OZO u osób starszych z licznymi chorobami przewlekłymi.

Racjonalna alternatywa terapeutyczna – działania antyseptyczne, objawowe

Leczenie objawowe, przeciwzapalne jest racjonalną terapią zalecaną w ostrym wirusowym zapaleniu gardła − jako podstawowa, a także bakteryjnym – jako wspomagająca. Leczenie objawowe stanowi główny element terapii ostrego zapalenia gardła i migdałków.

Przy pierwszym kontakcie z chorym, stosując opisaną strategię czujnego wyczekiwania, nie włącza się antybiotyków, wyjaśnia się pacjentowi przyjęte podejście i zaleca mu leczenie objawowe, co ogranicza stosowanie antybiotyków, ponieważ u większości chorych objawy będą ustępowały samoistnie. Jeszcze raz należy podkreślić, że istotne jest prowadzenie oszczędzającego trybu życia i, w przypadku gorączki, zwiększona podaż płynów.