Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu ostrego zapalenia pęcherza moczowego i cewki moczowej u młodych kobiet, aktywnych seksualnie, bez istotnych czynników ryzyka, jest fosfomycyna stosowana w jednej dawce 3 g doustnie (postępowanie zalecane) lub w dwóch dawkach oddzielonych przerwą 1-2 dni. Leki kolejnego rzutu to pochodne nitrofurantoiny lub trimetoprim/sulfametoksazol podawane przez 5 dni^71,74,75. W przypadkach zakażenia nawrotowego lub bardzo dokuczliwych objawów można wyjątkowo zastosować cefalosporynę lub fluorochinolon parenteralnie (tab. 3).

ZUM u mężczyzn z cewnikiem moczowym

Bakteriomocz i ropomocz są stwierdzane u większości chorych przewlekle cewnikowanych. Przy braku objawów chorobowych typowych dla ZUM chorzy ci nie wymagają antybiotykoterapii^71,76. W praktyce klinicznej często widuje się pacjentów zacewnikowanych, u których dochodzi do rozwoju ostrego zapalenia gruczołu krokowego z zapaleniem najądrzy lub bez tego powikłania. Takich chorych należy przekazać do leczenia szpitalnego. W warunkach szpitalnych wytwarzana jest cystostomia i wdrażana antybiotykoterapia empiryczna fluorochinolonem lub cefalosporyną III generacji z przejściem na antybiotykoterapię celowaną po określeniu lekowrażliwości drobnoustroju. Zazwyczaj antybiotykoterapię doustną kontynuuje się u tych chorych w warunkach domowych nawet do 21 dni leczenia⁷¹. Po leczeniu należy powtórzyć badanie ogólne i posiew moczu w celu udokumentowania skuteczności terapii.

Powinno się dążyć do przywrócenia własnej wydajnej mikcji na drodze chirurgicznej u tych pacjentów, u których jest to możliwe. Stanowi to warunek trwałej eradykacji drobnoustrojów po usunięciu cewnika, który podtrzymuje zakażenie.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek niepowikłane

ZUM z gorączką, leukocytozą, osłabieniem, bólem lędźwiowym sugeruje rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN). Chorzy z OZN powinni być leczeni doustnym fluorochinolonem przez 7-14 dni. Lekami kolejnego wyboru są trimetoprim/sulfametoksazol oraz cefalosporyna stosowana doustnie (10-14 dni). Pacjenci z podejrzeniem OZN niereagujący na terapię pierwszego rzutu powinni być hospitalizowani. U chorych, którzy dobrze odpowiadają na inicjującą terapię parenteralną w szpitalu, zaleca się przechodzenie na formy doustne leków po wypisaniu ich ze szpitala⁷¹.

Ciężarne z OZN należy leczyć cefalosporyną (cefotaksym 3 x 2 g) przez 7-14 dni⁷¹.

Zakażenie uogólnione pochodzące z dróg moczowych (urosepsis)

Bez wątpienia chorzy z najbardziej niebezpieczną postacią ZUM przebiegającą z objawami ogólnymi (wysoka gorączka, zimne poty, osłabienie, bladość powłok, drżenia i dreszcze itp.) lub ze wstrząsem septycznym (hipotonia, tachykardia, omamy itp.) wymagają natychmiastowej terapii empirycznej stosowanej w warunkach hospitalizacji (intensywna terapia). Najczęściej podaje się piperacylinę z tazobaktamem w dawce 3-4 x 4,5 g dożylnie (i.v. − in venam) przez 10-14 dni lub w przypadkach szczepów lekoopornych meropenem 3 x 1-2 g i.v. lub stosuje połączenie cefotaksymu z wankomycyną podawane parenteralnie przez 7-10 dni⁷¹. W sytuacjach urosepsy spowodowej przez szczep Pseudomonas aeruginosa podaje się ceftazydym z gentamycyną parenteralnie przez 7-10 dni, przy czym aminoglikozyd, z uwagi na jego toksyczność, należy stosować możliwie najkrócej, tj. 3-5 dni (tab. 3).

Racjonalna alternatywa – działania profilaktyczne i leczenie objawowe

Podstawowe zalecenia prewencyjne w odniesieniu do ZUM dotyczą czynników behawioralnych, w tym przestrzegania higieny intymnej. Szczególne znaczenie ma to u kobiet. Zaleca się ograniczanie stosowania kosmetyków do higieny intymnej na rzecz mydła i bieżącej wody. Ważne jest korzystanie z własnego ręcznika przeznaczonego wyłącznie do higieny intymnej. Lista zaleceń jest bardzo długa, ale powinniśmy ją dawać każdej pacjentce, a szczególnie tym, które już wcześniej miały problemy z ZUM.

Istotne jest także przyjmowanie dużej ilości płynów, szczególnie w porze letniej i w przypadku pracy w pomieszczeniach nieklimatyzowanych − dla zapewnienia wystarczającej diurezy dobowej.

W zapobieganiu zakażeniom dolnych dróg moczowych, leczeniu skąpoobjawowych postaci zakażeń oraz zakażeń nawracających, szczególnie u kobiet w wieku pomenopauzalnym, coraz większe zastosowanie mają substancje pochodzenia naturalnego. Europejska Rada Ekspertów m.in. Zakażeń Dróg Moczowych w 2021 r. zaleca m.in.: D-mannozę, preparaty z żurawiny, probiotyki i szereg immunostymulantów pochodzenia roślinnego⁷⁷. Zgodnie z opinią i rekomendacją tejże rady, antybiotykoterapia w leczeniu ZUM powinna zostać ograniczona wyłącznie do sytuacji, w których jest bezwzględnie konieczna. W pozostałych przypadkach (np. ostrych, niepowikłanych ZUM, profilaktyce nawracających ZUM), bazując na wskazaniach diagnostycznych i ocenie lekarza, należy rozważyć inne, pozaantybiotykowe formy leczenia, które są skuteczne, bezpieczne i łatwo dostępne dla pacjentów w aptekach. Farmaceuci oraz lekarze, a zwłaszcza konsultujący pacjentów z ZUM (czyli lekarze rodzinni, urolodzy, ginekolodzy), powinni zostać poinformowani o istnieniu i korzyści z form terapii nieantybiotykowych, przede wszystkim w krajach, w których antybiotyki oraz chemioterapeutyki są dostępne bez recepty (OTC), i wiedzę tę przekazywać chorym w formie zaleceń postępowania.

Podsumowanie

Odkrycie, a potem synteza antybiotyków i ich szybki rozwój, obok wynalezienia szczepionek, były jednymi z najważniejszych wydarzeń w dziejach medycyny. Jednak prędko okazało się, że drobnoustroje potrafią bronić się przed działaniem kolejnych grup antybiotyków, wytwarzając antybiotykooporność. Jej powstawanie ostatnio wybitnie przyspiesza przez nieracjonalne stosowanie antybiotyków, m.in. ich niepotrzebne przepisywanie w schorzeniach nieuwarunkowanych patogenem bakteryjnym bądź przez niewłaściwe, np. zbyt krótkie, leczenie. Zjawisko to przybrało formę epidemiczną i WHO określa obecnie rozwój szczepów antybiotykoopornych jako jedno z największych zagrożeń zdrowia i życia człowieka w niedalekiej przyszłości.

Dlatego racjonalizacja antybiotykoterapii i jej zastępowanie tam, gdzie jest to możliwe (a nawet wskazane) innymi terapiami jest dużym i ważnym wyzwaniem zdrowia publicznego. Niniejsze opracowanie ma na celu przekazanie najbardziej podstawowych uwag o możliwości nas wszystkich dołożenia się do „ochrony antybiotyków”. W artykule zostały omówione schorzenia dotyczące układu oddechowego i moczowego oraz sposoby leczenia pacjentów nimi dotkniętych, ponieważ stanowią one cztery najistotniejsze przyczyny przepisywania antybiotyków w Europie i w Polsce − niestety w dużej mierze zalecanych niesłusznie.