Medical Tribune: W ostatnim czasie zwracamy większą uwagę na zdrowie psychiczne, co ma związek z pogarszającą się kondycją psychiczną Polaków. Kto jest najbardziej zagrożony samobójstwem?

Dr Anna Baran: Ze światowych danych epidemiologicznych wynika, że w większości krajów samobójstwo popełnia więcej mężczyzn niż kobiet. A ryzyko samobójstwa jest większe w dwóch grupach wiekowych: osób starszych (>65 r.ż.) i młodych (15-30 lat). Kiedy podsumowujemy polskie najnowsze dane policyjne okazuje się, że w 2021 r. zwiększyła się u nas liczba prób samobójczych wśród nastolatek i młodych kobiet (od 12 od 24 lat), natomiast u mężczyzn pozostała na tym samym poziomie. Tłumaczy się to w różny sposób. Znaczenie może mieć biologia − młode dziewczyny okazują się mniej przystosowane do środowiska, zmieniającego się klimatu, także klimatu społecznego. W okresie covidowym i pocovidowym nastąpiło ograniczenie kontaktów z rówieśnikami, które są szczególnie istotne w okresie dorastania. W celach zawodowych korzystam z TikToka, platformy społecznościowej, na której udzielają się młodzi ludzie, po to żeby poznać ich zachowania. Na TikToku zwraca uwagę trend w kierunku dbania o siebie w kwestii realizacji własnych marzeń, a także wyglądu. Myślę, że kiedy młode dziewczyny widzą, jaką pozycję mają influencerki, jak wyglądają, podróżują po całym świecie, żyją na wysokim poziomie materialnym, to ich frustracja, tych „zwyczajnych” obserwatorek, rośnie. Te czynniki mogą mieć wpływ na samouszkadzania i samobójstwa wśród młodych kobiet. Wygląda na to, że izolacja pandemiczna, a potem okres wyjścia z niej, były trudniejsze dla młodych kobiet niż dla mężczyzn oraz że pozytywne trendy w mediach społecznościowych, np. ukazujące przeróżne rady od influencerów, nie były w stanie, jak na razie, zrównoważyć zjawisk mogących budzić u odbiorców m.in. poczucie niepokoju i mniejszej wartości.

MT: W odpowiedzi na wspomniany rosnący problem pogarszającej się kondycji psychicznej realizowany jest Program Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym (jest to część Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2025). Proszę omówić jego założenia i plan realizacji.

A.B.: W programie jest 10 zadań do zrealizowania. Dotyczą one m.in. rozwijania odpowiedzialnej polityki informacyjnej na temat zachowań samobójczych oraz czynników ryzyka i chroniących z nimi związanych, w tym monitorowania mediów. Chcemy wiedzieć, jaki jest wpływ mediów na zjawisko, o którym rozmawiamy. Ten wpływ poprawił się − media częściej niż kiedyś piszą o tym, gdzie szukać pomocy, a mniej epatują drastycznymi opisami tragedii, które mogą być „wskazówką” dla osób w kryzysie psychicznym, jak i gdzie odebrać sobie życie. Jest lepiej także dlatego, że pojawiają się w mediach historie z happy endem, opowiadające o kimś, kto był w kryzysie psychicznym, ale z niego wyszedł i jak to zrobił. I tu jest duże pole do działania właśnie dla influencerów, osób publicznych oraz prywatnych, które mają szansę być inspirującym, korzystnym wzorcem dla innych, także mówiąc o tym, jak poradzić sobie z trudną sytuacją, np. z hejtem. „Byłam za gruba (albo za chuda), a teraz pokochałam siebie” − takie klasyczne, afirmujące przykłady wspierające powinny być stale obecne w mediach, na platformach, z których korzystają młodzi ludzie, czyli na TikToku, Instagramie, Facebooku czy ogólnie w internecie. Nasz mózg potrzebuje historii ze szczęśliwym zakończeniem. Dostęp do odpowiednich treści medialnych pozytywnie kształtuje charakter młodego człowieka. Jest niczym mentalny GPS, ukazujący, jak sobie radzić z trudnościami.

Kolejny punkt programu to ograniczenie dostępu do metod dokonywania samobójstw. W Szwecji, gdzie pracowałam ponad 20 lat, najbardziej popularnym sposobem ograniczenia takiego dostępu jest wydawanie pacjentom przejawiającym zachowania samobójcze mniejszej liczby leków, np. na 3 dni albo na tydzień. Leki są im wydawane w poradni, szpitalnej aptece, opiece społecznej (czy w domu, przez pielęgniarki środowiskowe), dokąd zgłaszają się pacjenci, którzy przy okazji otrzymują pewne wsparcie od osób wydających im te leki. Jest to ważne i skuteczne rozwiązanie. W ślad za dobrym doświadczeniem naszych skandynawskich sąsiadów można byłoby w Polsce wprowadzić zalecenie wypisywania recept na małe opakowania leków, szczególnie tych niebezpiecznych przy przedawkowaniu, po to żeby ograniczyć ich dostępność.

MT: Ale przecież jeśli ktoś chce, to zaopatrzy się w lek, nawet nie mając recepty, np. przez internet.

A.B.: To prawda, ale nie każdy to zrobi. Obowiązuje tu prosta zasada dostępności i są na ten temat bardzo ciekawe badania. Mówią one o tym, że jeżeli osobę o tendencjach samobójczych odizolujemy w jakikolwiek sposób od narzędzia, którym mogłaby pozbawić się życia, czyli wydłużymy drogę dostępu pomiędzy człowiekiem a lekiem (czy innym „narzędziem”), już samo to wystarczy, żeby zmniejszyć ryzyko samobójstwa. Przykładem może być obniżenie się liczby samobójstw wśród żołnierzy armii izraelskiej, odkąd wprowadzono obowiązek oddawania broni przed wyjściem na przepustkę.

Ma to związek z tym, że 50% prób samobójczych jest podejmowanych pod wpływem impulsu. I w tych przypadkach znaczenie ma 10 minut od decyzji pod wpływem jakiegoś frustrującego zdarzenia do podjęcia próby. Jeśli w ciągu tych krytycznych 10 minut człowiek nie ma dostępu np. do tabletek albo broni, to do takiej próby nie dojdzie. Ważne, żeby lekarze o tym wiedzieli i to zrozumieli: 50% osób z ryzykiem samobójczym nie pójdzie w tym czasie do apteki ani nie kupi leku przez internet. W Stanach Zjednoczonych osoby w kryzysie samobójczym obowiązkowo oddają broń na przechowanie, właśnie po to, żeby nie mieć do niej dostępu w czasie kryzysu suicydalnego.

MT: Czym uwarunkowana jest impulsywność?

A.B.: To kwestia interakcji między produktami określonych genów a zmianami zachodzącymi w otaczającym nas środowisku, np. ociepleniem się klimatu. Wyższa temperatura otoczenia zwiększa impulsywność człowieka. Gdy jest zimno, wolniej podejmujemy decyzje, chłód uspokaja, wycisza, niejako studzi ciało i umysł człowieka. Wpływ temperatury otoczenia na mózg jest podprogowy, tzn. nie zdajemy sobie sprawy z tych stosunkowo niewielkich zmian. To jeden z czynników, który może mieć wpływ na wzrost liczby zachowań samobójczych wiosną i latem. Fińscy naukowcy wiążą te zmiany z zaburzonym funkcjonowaniem brunatnej tkanki tłuszczowej (BAT − brown adipose tissue)¹.

MT: Jakie zalecenia, w ramach Programu Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym, są przygotowane dla lekarzy POZ?

A.B.: Dużo piszemy w nich o znaczeniu relacji pacjent−lekarz. Nawiązanie relacji z pacjentem jest tak ważne w przypadku zapobiegania zachowaniom samobójczym jak podanie leku w kryzysie nadciśnieniowym – ratuje życie. Chodzi o nawiązanie kontaktu z pacjentem, a nie odsyłanie go od razu do specjalisty czy innego lekarza. Człowiek wrażliwy takie przekierowanie może potraktować jako odrzucenie, myśląc: „Ten lekarz chce się mnie jedynie pozbyć, skoro wysyła mnie do psychiatry. Co pomyślą moi znajomi/sąsiedzi? W życiu nie pójdę do psychiatry”. Nam lekarzom wydaje się, że gdy przekierujemy pacjenta do specjalisty, do psychiatry, to będzie lepiej, ale przez to możemy nie zauważyć osoby, która tak myśli, jeżeli nam ona o tym sama nie powie. To zrozumiałe, że lekarze POZ mogą się obawiać, że sobie nie poradzą z prowadzeniem pacjenta w kryzysie psychicznym samobójczym i założenie przekierowania takiej osoby do specjalisty jest słuszne. Rzecz w tym, że trzeba być bardzo uważnym. I jeśli pacjent zaczyna mówić o swoich problemach, to należy go wysłuchać, zadać kilka pytań dotyczących problemów, o których nam mówi, tak aby poczuł, że jest dla nas ważny i że chcemy mu pomóc. Chodzi o zwolnienie tempa w relacji pacjent−lekarz: nawiązuję kontakt/relację terapeutyczną, ukazując, że osoba, z którą rozmawiam, jest dla mnie ważna, że chcę zrozumieć jej problemy i jej pomóc, a dopiero potem kieruję dalej. Po przekazaniu pacjentowi informacji, gdzie może uzyskać pomoc specjalistyczną, standardem powinno być zapytanie, czy dotarł do specjalisty i o to, jak radzi sobie z problemami, o których nam opowiadał. Tak budujemy relację i stajemy się jednym z elementów systemu wsparcia, który może pomóc choremu przeżyć trudny dla niego okres. To pozwala mu poczuć, że lekarz się o niego troszczy i że chce pomóc.

MT: Jakie są pomocne komunikaty, które lekarz POZ może skierować do pacjenta?

A.B.: „To ja teraz zapiszę pana na następną wizytę, żeby omówić, co dalej. Czy wolałby pan przyjść za tydzień, czy za dwa tygodnie?” – takie zdanie działa wspierająco na psychikę i dodatkowo daje pacjentowi możliwość pewnej kontroli. „Jak się pani nie uda zapisać do specjalisty, to proszę dać mi znać. Postaram się pomóc”. W taki sposób okazujemy troskę. Teraz, kiedy popularne są teleporady, lekarze POZ znają telefony komórkowe swoich pacjentów, więc kontakt jest ułatwiony.

Sprawdzenie: „Jak pani idzie?” czy też „Jak pan sobie radzi z ...?” jest ważne w profilaktyce zachowań samobójczych. W ślad za takim kontaktem podąża myśl pacjenta „Jestem ważny” i „Ten lekarz naprawdę się mną interesuje”. Dla dziewczyny, która się samouszkadza, to sygnał, że nie musi się samookaleczać, aby otrzymać naszą uwagę. Otoczenie może jej nie widzieć, ale lekarz ją zauważył. Dobra relacja lekarz−pacjent przekłada się na stosowanie się chorego do zaleceń oraz skuteczność leczenia, o czym warto pamiętać. Danie mu uwagi polega na kontakcie dostosowanym do jego potrzeb, wykonaniu ekstra telefonu z poradni, a także pozwoleniu mu na wybór.

MT: W jakich okolicznościach można dać pacjentowi wybór?