Leczenie niedoczynności tarczycy

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy powinni być leczeni L-tyroksyną z uwagi na brak pewnych danych o przewadze leczenia preparatami złożonymi z L-tyroksyny i L-trijodotyroniny. Zalecenie to dotyczy także ciąży. Lek powinien być przyjmowany na czczo 30-60 min przed posiłkiem lub 4 godziny po ostatnim posiłku.

Wyniki wchłaniania LT4 są lepsze w przypadku przyjmowania leku 60 min przed posiłkiem w porównaniu z 30 min. Z uwagi na trudności z przestrzeganiem tego zalecenia przez pacjentów należy poinformować chorego o regularnym przyjmowaniu leku na czczo 30 do 60 min przed posiłkiem. Wyniki badania, które wykazało, że wchłanianie leku 4 godziny po ostatnim posiłku jest nawet lepsze niż 30 min przed pierwszym posiłkiem, pozwalają obecnie na wygodne łączenie terapii LT4 np. z preparatami żelaza, które zaburzają wchłanianie LT4, a powinny być przyjmowane na czczo.⁹

Średnie zapotrzebowanie na LT4 w przypadku niecałkowitego usunięcia tarczycy wynosi około 1,6 μg/kg m.c. Pacjenci po całkowitej strumektomii oraz z wtórną niedoczynnością tarczycy wymagają nieco większych dawek. W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy dawka LT4 waha się między 25 a 75 μg.

Młodzi chorzy mogą rozpoczynać leczenie od pełnej dawki substytucyjnej, pacjenci po 50.-60. r.ż. bez choroby wieńcowej – od dawki 50 μg, natomiast osoby z chorobą wieńcową powinny zacząć od dawki 12,5-25 μg/24 h.

Dyskusja na temat wskazań do leczenia SNT toczy się od wielu lat, a wątpliwości wynikają z braku danych z prospektywnych badań interwencyjnych. AACE/ATA za wskazanie do leczenia pacjentów z TSH pomiędzy górną granicą normy a 10 mj.m./l uznały (poza wspomnianym wcześniej dodatnim stężeniem anty-TPO) objawy niedoczynności tarczycy oraz współistnienie chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym lub obecność czynników ryzyka tych chorób. W przypadku, gdy TSH przekracza 10 mj.m./l, wzrasta ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym, dlatego jest to wskazanie do wdrożenia LT4, niezależne od innych czynników. Zalecenie to pozostaje w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami.

W przypadku współistniejącej niedoczynności kory nadnerczy leczenie glikokortykosteroidem powinno być wdrożone przed LT4 w celu zapobiegania rozwojowi przełomu nadnerczowego.

Zalecenia AACE/ATA jako docelową wartość TSH dla obszarów o prawidłowym dowozie jodu w diecie u chorych leczonych LT4 z powodu pierwotnej niedoczynności tarczycy podają zakres od 0,45 do 4,12 mj.m./l. Mimo wcześniejszych doniesień o obniżeniu górnej granicy normy do wartości 2,5-3 mj.m./l, brakuje dowodów na korzyści z leczenia pacjentów z TSH pomiędzy 2,5-3 i 4,12 mj.m./l.¹⁰

Kontrolne badanie TSH u chorych leczonych LT4 po wdrożeniu leku lub zmianie dawki powinno być wykonane po 4-8 tygodniach, a następnie po ustaleniu dawki substytucyjnej po 6-12 miesiącach.

W przypadku niedoczynności tarczycy pochodzenia centralnego decyzja o wdrożeniu leczenia powinna opierać się na stężeniu FT4. Docelowe wartości FT4 w trakcie leczenia LT4 powinny nieznacznie przekraczać środek normy.

Pacjenci z objawami wskazującymi na niedoczynność tarczycy, bez biochemicznego potwierdzenia niedoczynności tarczycy, nie powinni być leczeni preparatami LT4, podobnie jak otyli chorzy w eutyreozie oraz chorzy z depresją w eutyreozie.

Konsultacja endokrynologiczna u chorych leczonych z powodu niedoczynności tarczycy jest zalecana w następujących sytuacjach: dzieci, chorzy z trudnym do osiągnięcia stanem eutyreozy, ciąża, kobiety planujące ciążę, współistniejąca choroba serca, obecność wola miąższowego lub guzkowego, współistnienie chorób nadnerczy lub przysadki, nietypowa konstelacja wyników badań TSH, FT3 i FT4, niedoczynność tarczycy wywołana lekami.

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży

Autorzy zalecają, by rozważyć wdrożenie LT4 u kobiet w eutyreozie w ciąży lub planujących ciążę, z dodatnim stężeniem anty-TPO obecnie lub w przeszłości, szczególnie w przypadku poronienia lub niedoczynności tarczycy w wywiadzie. Grupa polskich ekspertów zaleca także wdrożenie leczenia LT4 w tej grupie kobiet przy TSH powyżej 2-2,5 mj.m./l, podczas gdy zalecenia Endocrine Society i ATA wskazują na konieczność monitorowania TSH u kobiet w eutyreozie z dodatnim stężeniem anty-TPO.^6-8

Zalecenia AACE/ATA i wszystkich innych towarzystw, które opublikowały zalecenia dotyczące postępowania w ciąży, są natomiast zgodne co do konieczności wdrożenia LT4 u kobiet w ciąży z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i dodatnim stężeniem przeciwciał anty-TPO.^6-8 Zalecenia AACE/ATA rozszerzają to zalecenie także na kobiety planujące ciążę. Warto przypomnieć, iż subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży definiowana jest jako prawidłowe stężenia FT4 oraz stężenie TSH powyżej 2,5 mj.m./l dla pierwszego trymestru ciąży, powyżej 3 mj.m./l dla drugiego i 3-3,5 mj.m./l dla trzeciego trymestru ciąży. Wartości te mogą być inne po opracowaniu norm regionalnych dla każdego trymestru ciąży.

Według AACE/ATA u kobiet planujących ciążę oraz tych w pierwszym trymestrze ciąży, u których TSH przekracza 2,5 mj.m./l, przy negatywnym stężeniu anty-TPO należy rozważyć wdrożenie LT4. Podobnie jak w przypadku kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży z TSH odpowiednio powyżej 3 i 3,5 mj.m./l.

W przypadku kobiet w ciąży i leczonych z powodu niedoczynności tarczycy docelowe wartości TSH, o ile nie ma opracowanych norm dla danego laboratorium, nie powinny przekraczać 2,5 mj.m./l w pierwszym, 3 mj.m./l w drugim i 3,5 mj.m./l w trzecim trymestrze ciąży.

W okresie ciąży badanie kontrolne powinno obejmować TSH i całkowitą tyroksynę lub indeks FT4 w odstępach co 4 tygodnie w pierwszej połowie ciąży, a następnie między 26. a 32. tygodniem ciąży.

Podsumowanie

Główne wnioski z przedstawianych zaleceń: