Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Wytyczne postępowania w niedoczynności tarczycy u dorosłych

dr n. med. Urszula Ambroziak

Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Siła zaleceń oraz jakość danych były oceniane według kryteriów opracowanych przez AACE i wydanych w 2010 r.2 Zalecenia oparte na faktach określono w zależności od stopnia i siły dostępnych danych jako A, B lub C; te oparte na opinii ekspertów – jako D. Każde z zaleceń otrzymało też gradację BEL (best evidence level) od 1 do 4 (1 – najwyższy stopień).

W pierwszej części opracowania omówiono epidemiologię i etiologię niedoczynności tarczycy, następnie objawy kliniczne oraz diagnostykę laboratoryjną, łącznie z czynnikami, od których może zależeć interpretacja wyników badań. W czytelnych tabelach przedstawiono sytuacje i leki mające wpływ na stężenie głównego białka wiążącego hormony tarczycy TBG (thyroxine binding globulin), leki wypierające hormony tarczycy z połączeń z białkami oraz metody oceny wolnej tyroksyny (FT4), a także bardzo przydatny komentarz dotyczący zastosowania różnych testów w czasie ciąży.

Autorzy przedstawili także wskazania do badania przesiewowego w kierunku niedoczynności tarczycy i omówili zasady leczenia niedoczynności tarczycy. Zwrócili uwagę na sytuacje, w których pacjent powinien trafić na konsultację do endokrynologa.

W dalszej części omówiono pokrótce szczególne sytuacje i stany kliniczne mające znaczenie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, takie jak: ciąża, niepłodność, otyłość i depresja.

Drugą część stanowią szczegółowe zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia niedoczynności tarczycy. Zostaną one omówione poniżej.

Na koniec autorzy przedstawili tematy wymagające dalszych badań u chorych z niedoczynnością tarczycy, takie jak: leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy a serce, leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy a zdolności poznawcze, terapia łączona LT4 i LT3, monoterapia LT3, analogi hormonów tarczycy, badania przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy w ciąży, czynniki wpływające na wchłanianie hormonów tarczycy oraz interpretację wyników badań.

Diagnostyka niedoczynności tarczycy

TSH jest podstawowym testem w ambulatoryjnej diagnostyce chorych z pierwotną niedoczynnością tarczycy. W przypadku chorych hospitalizowanych oraz u chorych z podejrzeniem wtórnej niedoczynności tarczycy konieczne jest dodatkowe oznaczenie FT4. Zalecenia AACE/ATA nie rekomendują oznaczenia trijodotyroniny (T3) lub wolnej trijodotyroniny (FT3) do diagnostyki niedoczynności tarczycy. Wynika to z aktywacji dejodynazy typu 2 i nasilenia konwersji T4 do T3, co często prowadzi do stwierdzenia prawidłowych stężeń T3 u chorych z niedoczynnością tarczycy.

Nie zaleca się przesiewowego oznaczania TSH u pacjentów hospitalizowanych, o ile nie ma klinicznego podejrzenia zaburzeń czynności tarczycy. Wyniki badania mogą być bowiem zaniżone u chorych z zespołem chorób pozatarczycowych lub zawyżone u pacjentów, którzy powracają do zdrowia.

Wskazaniami do przesiewowego badania TSH są: cukrzyca typu 1, niedokrwistość Addisona-Biermera, niedoczynność kory nadnerczy, krewni pierwszego stopnia chorych z autoimmunologiczną chorobą tarczycy; w wywiadzie: naświetlania okolicy głowy i szyi, leczenie radiojodem, zaburzenia czynności tarczycy; stan po strumektomii, nieprawidłowy obraz tarczycy w badaniu palpacyjnym lub obrazowym, zaburzenia psychiatryczne, leczenie amiodaronem, leczenie węglanem litu oraz objawy mogące mieć związek z niedoczynnością tarczycy (wymienione w tabeli 9 w tekście zaleceń).

Według autorów zaleceń wskazaniem do oznaczenia stężenia przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO) jest stwierdzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy, wola guzkowego oraz nawracające poronienia u kobiet z niepłodnością lub bez niej. Obecność przeciwciał u pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy (SNT) nieznacznie zwiększa ryzyko rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy (z 2,6% na rok u chorych bez przeciwciał do 4,3% na rok).3 Dlatego też obecność przeciwciał może być argumentem do wdrożenia leczenia L-tyroksyną.

Zastanawia brak wskazania do oznaczenia anty-TPO w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy. Wiąże się to najprawdopodobniej z faktem, że choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach o prawidłowej zawartości jodu w diecie. Nie można jednak uznać za błąd wykonania tego badania w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy w celu ustalenia etiologii hipotyreozy. U 25% chorych z chorobą Hashimoto można jednak nie stwierdzić obecności przeciwciał anty-TPO lub anty-Tg, co zaobserwowano w badaniu NHANES III.4

Zaleceniu wykonania anty-TPO w przypadku wola guzkowego autorzy nadali najniższy poziom wiarygodności (D, IV). W warunkach polskich można oznaczyć przeciwciała w przypadku, gdy stężenie TSH mieści się w górnym zakresie normy lub wskazuje na rozpoznanie SNT – może to wiązać się z wdrożeniem leczenia LT4. W innym przypadku ocena przeciwciał nie zmieni decyzji o sposobie leczenia chorego.

Dodatnie stężenie anty-TPO u kobiet w eutyreozie zwiększa ryzyko poronień w pierwszym trymestrze ciąży, dlatego zaleca się badanie w tej grupie pacjentek. Leczenie L-tyroksyną może zmniejszyć to ryzyko do poziomu, jaki stwierdza się u kobiet w eutyreozie z negatywnym stężeniem anty-TPO.5

Diagnostyka niedoczynności tarczycy w ciąży

W diagnostyce niedoczynności tarczycy w ciąży, poza oceną tyreotropiny (TSH), autorzy zalecają ocenę całkowitej tyroksyny lub indeksu T4. Podczas ciąży nie jest zaburzona jedynie ocena indeksu FT4 (stosunku całkowitej tyroksyny do TBG). Ocena FT4 testami immunochemicznymi – zarówno metodą dializy równowagowej, ultrafiltracji, jak i z użyciem przeciwciał anty-T4, wskazuje niższe wartości w stosunku do normy poza ciążą. Może to powodować nieuzasadnione rozpoznanie niedoczynności tarczycy i wdrożenie leczenia, ale także ogromny niepokój u kobiety w ciąży. Wobec małej dostępności oceny indeksu FT4 alternatywą jest ocena całkowitej tyroksyny. Należy pamiętać, że norma dla ciąży to 150% wartości poza ciążą.

Również ocena TSH w ciąży wymaga ostrożnej interpretacji, przede wszystkim z uwagi na wzrost stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human chorionic gonadotropin). HCG osiąga najwyższy poziom pod koniec pierwszego trymestru ciąży, co może powodować zmniejszenie stężenia TSH na skutek wiązania hCG z receptorem dla TSH.

W Polsce prowadzone jest obecnie wieloośrodkowe badanie w czterech ośrodkach endokrynologicznych, mające na celu ustalenie norm TSH, FT3 i FT4 dla poszczególnych trymestrów ciąży.

Oznaczenie stężenia przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) między 20. a 26. tygodniem ciąży należy rozważyć u kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży z wywiadem choroby Gravesa-Basedowa, leczonych w przeszłości chirurgicznie lub radiojodem. Zalecenie oceny TRAb u kobiet w ciąży znajduje się także wśród zaleceń Endocrine Society, ATA oraz wydanych przez grupę polskich ekspertów.6-8 Wykazano, że ponadtrzykrotne przekroczenie górnej granicy normy dla TRAb wiąże się z rozwojem płodowej i noworodkowej nadczynności tarczycy. TRAb może swobodnie przechodzić przez łożysko do płodu. Stwierdzenie powyższej nieprawidłowości wymaga dokładnej obserwacji płodu, ponieważ nadczynność płodowa i noworodkowa zwiększają chorobowość i śmiertelność noworodków.