Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Cykl „Choroby internistyczne u kobiet w ciąży” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Dariusza Moczulskiego, Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży

dr n. med. Maciej Kostrubiec

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Kostrubiec, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa. Tel. (22) 502 11 44, e-mail: maciej.kostrubiec@wum.edu.pl

Żylna-choroba zakrzepowo-zatorowa jest główną przyczyną śmiertelności położnic w krajach rozwiniętych, dlatego tak ważna jest diagnostyka i właściwe leczenie.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u kobiety w ciąży

• wdrożyć podstawową diagnostykę w celu rozpoznania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiety w ciąży

• wdrożyć leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiety w ciąży

W krajach rozwijających się główną przyczyną zgonów okołoporodowych jest krwawienie.1 Fizjologicznym przystosowaniem do tego jest stan nadkrzepliwości, który zwiększa jednak ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). W krajach rozwiniętych ryzyko krwawienia jest znacznie redukowane przez odpowiednie nowoczesne postępowanie położnicze, a główną przyczyną śmiertelności położnic stała się ŻChZZ.2 Częstość występowania ŻChZZ u ciężarnych szacuje się na 5-12 przypadków na 10 tys. ciąż, czyli od 7 do 10 razy częściej niż w wiekowo identycznej populacji kobiet nieciężarnych. Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) występuje około 3 razy częściej niż zatorowość płucna (ZP).3 Zakrzepica lewej kończyny dolnej stanowi ponad 85% przypadków ZŻG, co jest prawdopodobnie związane z uciskiem lewej żyły biodrowej przez krzyżującą ją prawą tętnicę biodrową oraz ciężarną macicę. Przez całą ciążę ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest mniej więcej stałe,4 a zdecydowanie wzrasta w połogu do 3-7 zdarzeń na 10 tys. ciąż. W ciągu około 6 tygodni połogu układ krzepnięcia stopniowo powraca do aktywności sprzed ciąży i równocześnie zmniejsza się ryzyko wystąpienia ŻChZZ.5

Patofizjologia

U podłoża zakrzepicy leży występowanie triady Virchowa (staza żylna, uszkodzenie naczyń i aktywacja układu krzepnięcia). Wszystkie trzy tworzące ją elementy są obecne zarówno podczas ciąży, jak i w połogu. Ucisk na żyły pojawia się już w pierwszym trymestrze, a największy jest około 36. tygodnia ciąży. Przyczynia się do tego ciężarna macica, prawa tętnica biodrowa krzyżująca lewą żyłę biodrową, spowodowane przez progesteron poszerzenie żył oraz unieruchomienie.6 Do uszkodzenia naczyń miednicy dochodzi w czasie porodu niezależnie od sposobu, w jaki się on odbywa. W czasie ciąży stopniowo jest aktywowany także układ krzepnięcia. Zwiększa się aktywność prozakrzepowych czynników krzepnięcia takich jak fibrynogen czy czynniki V, IX, X i VIII, co prowadzi do wzmożonej produkcji trombiny. Zmniejsza się także aktywność przeciwzakrzepowych białek S i C, a równocześnie w wyniku wzrostu aktywności inhibitorów aktywatora plazminogenu 1 i 2 oraz spadku aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu obniża się aktywność fibrynolityczna osocza.7

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Diagnostyka

Ze zrozumiałych względów strategie diagnostyczne ŻChZZ nie były oceniane w randomizowanych badaniach klinicznych, dlatego proponowane schematy opierają się na ograniczonych danych obserwacyjnych [...]

Objawy kliniczne

Podobnie jak w populacji ogólnej u ciężarnych najczęstszymi objawami ZP są duszność, bóle w klatce piersiowej (najczęściej o charakterze opłucnowym), krwioplucie, a w cięższych przypadkach zasłabnięcie.8-10 Powyższym [...]

Dimer D

W diagnostyce ŻChZZ dużą rolę odgrywa ocena stężenia dimeru D, w czasie ciąży jednak fizjologicznie jego stężenie stopniowo rośnie, a po 35. t.c. znajduje [...]

Badania obrazowe

Diagnostyka ultrasonograficzna układu żylnego pozwala ujawnić źródło materiału zatorowego i wydaje się obecnie najlepszym pierwszym badaniem obrazowym w diagnostyce ciężarnych z podejrzeniem ŻChZZ.8,15 Ultrasonografia [...]

Leczenie zatorowości płucnej w ciąży

Różne metody terapii w ŻChZZ pod względem skuteczności i bezpieczeństwa zostały przebadane jedynie w grupach nieciężarnych dorosłych. Z kolei wskazówki, jak leczyć ciężarne, podobnie [...]

Podsumowanie

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej w ciąży jest podobna jak u osób nieciężarnych, większą jednak rolę odgrywa ultrasonografia, którą należy wykonać praktycznie [...]