Żylna-choroba zakrzepowo-zatorowa jest główną przyczyną śmiertelności położnic w krajach rozwiniętych, dlatego tak ważna jest diagnostyka i właściwe leczenie.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u kobiety w ciąży

• wdrożyć podstawową diagnostykę w celu rozpoznania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiety w ciąży

• wdrożyć leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiety w ciąży

W krajach rozwijających się główną przyczyną zgonów okołoporodowych jest krwawienie.¹ Fizjologicznym przystosowaniem do tego jest stan nadkrzepliwości, który zwiększa jednak ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). W krajach rozwiniętych ryzyko krwawienia jest znacznie redukowane przez odpowiednie nowoczesne postępowanie położnicze, a główną przyczyną śmiertelności położnic stała się ŻChZZ.² Częstość występowania ŻChZZ u ciężarnych szacuje się na 5-12 przypadków na 10 tys. ciąż, czyli od 7 do 10 razy częściej niż w wiekowo identycznej populacji kobiet nieciężarnych. Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) występuje około 3 razy częściej niż zatorowość płucna (ZP).³ Zakrzepica lewej kończyny dolnej stanowi ponad 85% przypadków ZŻG, co jest prawdopodobnie związane z uciskiem lewej żyły biodrowej przez krzyżującą ją prawą tętnicę biodrową oraz ciężarną macicę. Przez całą ciążę ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest mniej więcej stałe,⁴ a zdecydowanie wzrasta w połogu do 3-7 zdarzeń na 10 tys. ciąż. W ciągu około 6 tygodni połogu układ krzepnięcia stopniowo powraca do aktywności sprzed ciąży i równocześnie zmniejsza się ryzyko wystąpienia ŻChZZ.⁵

Patofizjologia

U podłoża zakrzepicy leży występowanie triady Virchowa (staza żylna, uszkodzenie naczyń i aktywacja układu krzepnięcia). Wszystkie trzy tworzące ją elementy są obecne zarówno podczas ciąży, jak i w połogu. Ucisk na żyły pojawia się już w pierwszym trymestrze, a największy jest około 36. tygodnia ciąży. Przyczynia się do tego ciężarna macica, prawa tętnica biodrowa krzyżująca lewą żyłę biodrową, spowodowane przez progesteron poszerzenie żył oraz unieruchomienie.⁶ Do uszkodzenia naczyń miednicy dochodzi w czasie porodu niezależnie od sposobu, w jaki się on odbywa. W czasie ciąży stopniowo jest aktywowany także układ krzepnięcia. Zwiększa się aktywność prozakrzepowych czynników krzepnięcia takich jak fibrynogen czy czynniki V, IX, X i VIII, co prowadzi do wzmożonej produkcji trombiny. Zmniejsza się także aktywność przeciwzakrzepowych białek S i C, a równocześnie w wyniku wzrostu aktywności inhibitorów aktywatora plazminogenu 1 i 2 oraz spadku aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu obniża się aktywność fibrynolityczna osocza.⁷