Dostęp Otwarty

Konsultacje – inni specjaliści do internistów

Opieka szpitalna nad pacjentami z otępieniem – poradnik dla lekarzy

Rowan H. Harwood

Consultant geriatrician, Nottingham University

Hospitals NHS Trust, Wielka Brytania

Dementia for hospital physicians

Clinical Medicine 2012;12(1):35-39

Tłum. prof. dr hab. med. Łukasz Święcicki

Adres do korespondencji: Professor RH Harwood, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham NG7 2UH, UK. E-mail: Rowan.harwood@nuh.nhs.uk

STRESZCZENIE

Chorzy na otępienie często są leczeni w szpitalach ogólnych, ale lekarze wciąż nie czują się wystarczająco przygotowani do opieki nad nimi. Pojawiają się różnorodne problemy o złożonym charakterze – w wielu przypadkach otępienie powikłane jest majaczeniem. Proces diagnostyczny musi być skrupulatny, wymaga zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego, oceny stanu psychicznego oraz funkcji poznawczych. Środowisko szpitalne może sprowokować trudne zachowania, a sposób, w jaki personel medyczny traktuje pacjentów, może pogłębiać ich cierpienie. Trudne zachowania są zazwyczaj skutkiem niezaspokajania potrzeb osób chorych. Odpowiedni stosunek wszystkich pracowników – taki, który rodzi zaufanie i dodaje otuchy chorym – może złagodzić te zachowania. Trzeba spojrzeć na sytuację osoby chorej na otępienie z jej perspektywy. Niezbędne są umiejętności komunikacyjne. Rodziny chorych powinny być na bieżąco informowane o ich stanie zdrowia i włączane w proces leczenia. Osoby z otępieniem są podatne na wystąpienie działań niepożądanych leków. Leki przeciwpsychotyczne rzadko są dobrym rozwiązaniem w leczeniu zaburzeń zachowania. Można je jednak stosować, jeśli pojawią się objawy psychozy lub u osób w stanie silnego pobudzenia.

Autorzy National Dementia Strategy domagają się udoskonalenia opieki nad pacjentami z otępieniem przebywającymi w szpitalu oraz lepszego przeszkolenia pracowników ochrony zdrowia.1 Artykuł ten identyfikuje przyczyny trudności oraz przedstawia praktyczne wskazówki, jak skutecznie sprawować opiekę szpitalną nad pacjentami z otępieniem. Zawarte w nim tezy nie są poparte mocnymi dowodami naukowymi, a tekst w sposób zamierzony skłania do polemiki. Wiele informacji, które znalazły się w artykule, opiera się na doświadczeniach zebranych podczas pracy na oddziale intensywnej terapii i na oddziale psychiatrycznym w szpitalu niespecjalistycznym.2 Definicja otępienia znajduje się w tabeli 1, opis podtypów choroby w tabeli 2. W celu uzyskania informacji o patologii, wskazówek diagnostycznych, na temat metod leczenia poprawiających procesy poznawcze osób chorych i metod opieki środowiskowej należy sięgnąć do innych źródeł.3

 

Tabela 1. Główne kryteria diagnostyczne otępienia

Główne kryteria diagnostyczne otępienia
Funkcjonowanie poznawcze na niższym poziomie niż wcześniej, występujące równocześnie z zaburzeniami pamięci oraz zaburzeniami w co najmniej jednej domenie poznawczej
  • afazja (mowa)
  • apraksja (ruchy celowe)
  • agnozja (poznawanie)
  • funkcje wykonawcze (dążenie do celu, podejmowanie decyzji, aktywność)
Deficyt poznawczy jest na tyle duży, że uniemożliwia aktywność i codzienne funkcjonowanie i nie ma to związku z inną współwystępującą chorobą wpływającą na zdrowie fizyczne pacjenta
Upośledzenia funkcjonowania nie można wytłumaczyć wystąpieniem zaburzeń neurologicznych ani majaczenia
Taki stan utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy

Opracowano na podstawie: Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV, American Psychiatric Association.

Tabela 2. Podtypy otępienia

Podtypy otępienia
Choroba Alzheimera: nieubłagalne, powolne postępowanie choroby, zaburzenia pamięci zazwyczaj wyraźne od początku
Otępienie naczyniowe: zaburzenia poznawcze po przebyciu jednego udaru lub związane z obecnością ognisk zawałowych albo zmian niedokrwiennych podkorowej istoty białej w neuroobrazowaniu. Typowo występuje skokowe pogarszanie się stanu
Otępienie z ciałami Lewy’ego: zaburzenia poznawcze z cechami zespołu parkinsonowskiego o charakterze zmiennym, występują urojenia lub omamy, charakterystyczna jest nadwrażliwość i zła reakcja na neuroleptyki
Otępienie czołowo-skroniowe: postępująca utrata kontroli społecznej i emocjonalnej, słaby wgląd, różnorodne problemy behawioralne i zaburzenia mowy

Opiekunowie

Czterdzieści procent osób po 70. r.ż. przyjmowanych do szpitala ma objawy otępienia. Zaburzenia poznawcze obserwuje się u 60% pacjentów przebywających na oddziałach geriatrycznych oraz u 55% chorych ze złamaniem bliższego końca kości udowej. W sumie 25% łóżek szpitalnych zajmują osoby cierpiące na otępienie.4-8

Większość tych osób została hospitalizowana z powodu choroby lub obrażeń wymagających leczenia w szpitalu. Przebieg choroby u pacjentów z otępieniem jest zazwyczaj ostrzejszy niż u innych.5 Po przyjęciu do szpitala u chorych można zaobserwować nagłe pogorszenie orientacji [ang. słowo „confusion” bywa tłumaczone, zgodnie ze słownikiem, jako splątanie, nie jest to jednak zgodne z polską psychopatologią, która to określenie rezerwuje dla najcięższych zaburzeń świadomości – przyp. tłum.] zwiększenie zależności od innych osób lub zaburzenia funkcjonowania, zwiększające ryzyko częstych upadków, które mogą, choć nie muszą, być wynikiem zaburzeń fizycznych. W tej sytuacji lekarz powinien umieć rozpoznać lub wykluczyć chorobę somatyczną.

Członkowie rodzin i opiekunowie chorych na otępienie często są niezadowoleni z opieki szpitalnej. Skarżą się na lekarzy, że nie potrafią rozpoznać objawów otępienia i nie dostrzegają potrzeb pacjentów. Ich zdaniem szpitale nie zapewniają właściwej aktywności ani kontaktów społecznych, a ponadto niewystarczająco angażują chorych w proces podejmowania decyzji. Często też podkreślają, że pracownicy szpitala nie szanują pacjentów i nie dbają o ich godność.7 Opieka medyczna nad osobami z otępieniem bywa powodem skandali i często wiąże się z licznymi skargami.9,10

Pacjenci z otępieniem pozostają w szpitalu dłużej niż chorzy z podobnym rozpoznaniem, ale bez objawów otępienia.5-6 Pobyt w szpitalu może się istotnie przedłużać: w Anglii 10% osób cierpiących na otępienie przebywa w szpitalu ponad 50 dni.11

U połowy osób, które cierpią na otępienie, oraz u 50% spośród tych, które zostały przyjęte do szpitala, choroba nie została zdiagnozowana.1,5,8 Autorzy National Dementia Strategy uważają, że otępienie jest rozpoznawane zbyt rzadko i zbyt późno. Można przypuszczać, że wcześniejsze rozpoznawanie mogłoby się przyczynić do zmniejszenia stopnia zaburzeń funkcjonowania w przyszłości.

Poprawa opieki szpitalnej powinna polegać na budowaniu etosu osoby cierpiącej na otępienie oraz jej opiekuna, a nie na przyjmowaniu postawy zakładającej, że „tacy ludzie nie powinni przebywać w szpitalu”.

Otępienie u pacjentów przebywających w szpitalu

Otępienie u pacjentów hospitalizowanych różni się od otępienia występującego w populacji ogólnej oraz u osób przebywających w domach opieki. U dwóch trzecich chorych na otępienie przyjętych do szpitala stwierdza się również objawy majaczenia.12 W populacji ogólnej najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera, podczas gdy w populacji osób leczonych w szpitalu przeważa otępienie naczyniowe (kolejne etapy stopniowego pogorszenia w przebiegu otępienia naczyniowego obejmują nagłe osłabienie funkcji poznawczych, które należy odróżniać od majaczenia; upośledzenie funkcji poznawczych może zwiększyć ryzyko upadków, unieruchomienia, trudności w przełykaniu oraz trzymaniu moczu i stolca). Niepełnosprawność ruchowa, uzależnienie od pomocy osób trzecich i pogorszenie sprawności umysłowej są widoczne w dużo większym stopniu u pacjentów hospitalizowanych. Połowa z nich wymaga karmienia, pomocy podczas przemieszczania się z łóżka na krzesło, jedna trzecia chorych budzi się w nocy, a u 15% występują omamy lub urojenia.8

Dlaczego otępienie jest trudną chorobą

Pracownicy ochrony zdrowia twierdzą, że zaspokojenie potrzeb pacjentów z otępieniem jest bardzo trudne.7 Problemy zaczynają już w momencie ustalania rozpoznania. Zbieranie wywiadu lekarskiego prawie zawsze wymaga zasięgnięcia informacji od osób z otoczenia chorego. Problemy z rozumieniem lub błędne interpretowanie wypowiedzi mogą wywołać zniecierpliwienie pacjenta i osłabić chęć współpracy z lekarzem, co negatywnie wpływa na proces diagnostyczny.

Ocena stanu psychicznego pacjenta jest jedną z podstawowych czynności medycznych, ale lekarze nie czują się pewnie na tym gruncie i w związku z tym rzadko przeprowadzają ją dokładnie. Takie zaburzenia, jak omamy, urojenia, depresja i stany lękowe, pozostają więc często nierozpoznane. Z metodami oceny mowy pacjenta lekarze są już lepiej zaznajomieni, ale rzadko zdarza się, by badali i prowadzili dokumentację zdolności komunikowania się w odniesieniu do zaburzeń poznawczych. Rutynowe krótkie badanie funkcji poznawczych (np. za pomocą 10-punktowego skróconego testu sprawności umysłowej)13 należy przeprowadzać podczas przyjęcia do szpitala u wszystkich osób w podeszłym wieku. W praktyce jednak wykonuje się je tylko u połowy pacjentów. Jeśli wynik odbiega od normy, trzeba przeprowadzić badanie w krótkiej skali oceny stanu umysłowego (MMSE – Mini-Mental State Examination),14 składającej się z 30 pytań, oraz zebrać wywiad na temat sprawności poznawczej od osób bliskich.

Cechą charakterystyczną osób z otępieniem jest nadmierne przywiązanie do codziennej rutyny. Przyjęcie do szpitala zaburza tę rutynę i z tego powodu objawy otępienia często ujawniają się po raz pierwszy właśnie wtedy. Wrodzone cechy charakteru pacjentów (np. porywczość) mogą ulec rozhamowaniu. Osoby cierpiące na otępienie przeważnie nie są z natury agresywne, trudne, przekorne ani nie szukają nadmiernej uwagi. Dopiero w sytuacji kiedy nie są rozumiane, czują się zagrożene, boją się oraz w miejscach zatłoczonych, głośnych, mogą wykazywać wymienione zachowania. Mogą też przyjąć bierną postawę wycofania. W takiej sytuacji wszelkie próby wchodzenia w konfrontację z pacjentem, upominanie go czy proponowanie leków pogarszają tylko sytuację.