Opuszczanie szpitala wymaga wyjątkowej uwagi i zasięgnięcia opinii specjalistów wielu dziedzin. Istotna jest bowiem ocena ryzyka związanego ze zmianą środowiska i wybór formy opieki. Aby podkreślić, że po wprowadzeniu ograniczeń mających zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo może pogorszyć się jakość życia, ukuto termin „łagodzenie ryzyka” (risk enablement).¹⁵

Rozwiązywanie problemów osób z otępieniem jest czasochłonne. Ocena stanu zdrowia, rehabilitacja i planowanie wypisu ze szpitala zajmują dużo czasu; nie pasuje to do szpitalnych zwyczajów.

Majaczenie jako zaburzenie poznawcze

Nie wszystkie przejawy dezorientacji oznaczają otępienie. Podobne objawy mają pacjenci z afazją po udarze, osoby niesłyszące i z psychozą. Inną przyczyną zaburzeń poznawczych jest majaczenie. Jest to zespół zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń uwagi oraz pobudzenie, wywołany przez choroby somatyczne.³

Główną cechą majaczenia jest pogorszenie funkcji poznawczych, które może wystąpić de novo albo nakładać się na zaburzenia wcześniejsze. Logiczne myślenie i wnioskowanie są znacznie bardziej osłabione niż orientacja. Rodzina czasem informuje o zmianach osobowości lub zachowania chorego. W szpitalach ogólnych około połowa przypadków majaczenia jest związana z nakładaniem się zaburzeń świadomości na otępienie. Ustalenie takiego rozpoznania jest trudniejsze niż się wydaje. Wcześniejsze objawy otępienia mogły nie zostać rozpoznane, a zaburzenia poznawcze nie zauważone przez rodzinę, lub mogły zostać „skompensowane” przez wyręczanie osoby chorej. Środowisko szpitalne, w którym pacjent zostaje pozbawiony pomocy rodziny, może spowodować zmianę zachowania, nawet jeśli nie występuje majaczenie.

Cechami majaczenia są ponadto niemożność skupienia uwagi i zaburzenia przytomności. Pacjent łatwo się rozprasza, jest ospały, wyczulony na bodźce lub apatyczny. Te stany mogą zmieniać się z czasem, co przy jednorazowym badaniu bywa powodem mylnej diagnozy. Często występują omamy wzrokowe, zaburzenia urojeniowe, niepokój ruchowy, pobudzenie lub spowolnienie oraz zaburzenia snu. Lekarze i pielęgniarki nie zawsze potrafią rozpoznać tego typu objawy.

Każda choroba może wywołać majaczenie, może ono być na przykład skutkiem choroby zakaźnej, podania lub odstawienia leku, zaburzeń metabolicznych, stanów, którym towarzyszy niedotlenienie tkanek, albo udaru. W około 15% potwierdzonych przypadków majaczenia przyczyna pozostaje nieznana. W ponad połowie przypadków etiologia jest wieloczynnikowa.

Stan zdrowia pacjentów z majaczeniem w większości przypadków poprawia się samoistnie, choć powrót do zdrowia jest powolny. Objawy zaburzeń świadomości utrzymują się po 2 tygodniach u 40% chorych, po miesiącu u 33%, a po 3 miesiącach u 25%. Około 20% pacjentów nigdy nie wraca do zdrowia.¹⁶ Oznacza to, że istotne decyzje (np. dotyczące przeniesienia pacjenta do domu opieki) często trzeba opóźnić, a znalezienie najlepszego miejsca dla chorego na przeczekanie tego czasu nie zawsze jest łatwe.

Postępowanie polega na rozpoznaniu i leczeniu przyczyn majaczenia, oczekiwaniu na poprawę i zapobieganiu różnego typu powikłaniom. Krótkotrwałe podawanie leków przeciwpsychotycznych w małych dawkach może zapobiegać objawom lub skracać czas trwania delirium, ale zagadnienie to jest przedmiotem kontrowersji. ^3,17,18

Po pierwsze, nie szkodzić

Wiele osób opiekujących się krewnymi z otępieniem jest przekonanych, że w szpitalu stan zdrowia ich bliskich się pogorszy.⁷ Trudno powiedzieć, jaki wpływ na funkcjonowanie może mieć ostra lub postępująca choroba, a jaki nie najlepsza opieka medyczna. W szpitalu powinno się przynajmniej próbować minimalizować cierpienie, zapobiegać utracie samodzielności oraz przeciwdziałać podejmowaniu złych decyzji. Należy unikać nadmiernego przedłużania pobytu w szpitalu, a jeżeli istnieją możliwości opieki w innym miejscu, warto je wykorzystać.

Niewłaściwa opieka medyczna nad osobami z otępieniem może zwiększyć ich cierpienie, spowodować powikłania i niepotrzebne upośledzenie funkcjonowania. Otępienie w dużej mierze spowodowane jest czynnikami neurologicznymi, nie bez wpływu pozostają jednak osobowość pacjenta, jego przeszłość, choroby współistniejące (somatyczne i psychiczne) oraz środowisko społeczne.¹⁹ Część z nich można kontrolować.

Pomoc medyczna osobom z otępieniem polega na prawidłowym rozpoznaniu choroby somatycznej i rozpoczęciu właściwego leczenia. Biorąc pod uwagę wielość ostrych i przewlekłych chorób, które mogą współistnieć z otępieniem, może to nie być łatwe zadanie. Należy wziąć pod uwagę sposób funkcjonowania pacjenta, warunki socjalne, zdrowie psychiczne oraz otoczenie chorego. Trzeba rozważyć rehabilitację metodami „adaptacyjnymi” i „wspierającymi” – niektóre funkcje pacjenta można wspomagać, nawet jeśli nie uda się uzyskać pełnej niezależności.²⁰

Mówiąc o środowisku społecznym, mam na myśli relacje międzyludzkie. Chorzy na otępienie cierpią na zaburzenia pamięci i mają trudności w komunikowaniu się, w związku z czym potrzebują pomocy w zawieraniu i utrzymywaniu kontaktów z innymi ludźmi (tzw. ułatwione środowisko społeczne). Oznacza to, że pracownicy opieki medycznej powinni odnosić się do pacjentów przyjaźnie i pomagać im, nie oczekując odwzajemnienia. W praktyce pracownicy szpitali w sposób niezamierzony zachowują się zupełnie inaczej – działają zbyt raptownie, przytłaczają, obwiniają, wykluczają lub ignorują pacjenta, zdarza się, że stosują kary, traktują pacjenta infantylnie lub dopuszczają się kłamstwa (tab. 3).

Na opisanie tego zjawiska używa się terminu „opaczna psychologia społeczna” (malignant social psychology). Taki sposób kontaktowania się z pacjentem sprawia, że otępienie staje się trudniejsze do zaakceptowania i bardziej przerażające, co może spowodować wycofanie pacjenta, lęk oraz sprowokować trudne zachowania. Spokojni i cisi pacjenci mogą czuć się równie zranieni i cierpieć równie mocno jak osoby, które głośno protestują przeciwko nieodpowiedniemu traktowaniu.^19,21