OPIS PRZYPADKU

Kobieta, lat 71, u której wcześniej rozpoznano przejściowokomórkowego raka pęcherza moczowego, zgłosiła się z powodu bólu brzucha, uporczywych wymiotów oraz skurczu mięśni podudzia i stopy. Oczekiwała na wykonanie cystektomii radykalnej z powodu raka pęcherza moczowego. Współistniejące choroby to astma oskrzelowa i przewlekła choroba nerek. Ponadto kobieta przebyła operację częściowego wycięcia jelita krętego z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna. Obecnie czynność jelita była prawidłowa. W chwili zgłoszenia się chora przyjmowała: mesalazynę, lansoprazol, cholekalcyferol oraz kromoglikan sodowy w postaci wziewnej. Podczas badania przedmiotowego sprawiała wrażenie cierpiącej z powodu silnego skurczu mięśni podudzia i stopy. Nie gorączkowała, stwierdzono natomiast tachykardię oraz obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi do 93/54 mmHg. Wyglądała na odwodnioną, a jej diureza była skąpa. Objaw Chvostka był dodatni. Nie oceniano objawu Trousseau z uwagi na występujący u chorej spontaniczny skurcz mięśni podudzia i stopy. Poza tym badanie nie wniosło istotnych informacji. Wyniki badań dodatkowych wykonanych przy przyjęciu chorej do szpitala przedstawiono w tabeli 1. Wyjściowe stężenie kreatyniny wyniosło 228 μmol/l.

Rozpoznanie różnicowe i rozpoznanie najbardziej prawdopodobne

W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono wstępnie: niedrożność jelit, chorobę zapalną jelit, zaostrzenie przewlekłej choroby nerek oraz zapalenie trzustki. Skurcz mięśni podudzia i stopy wskazywał na hipokalcemię. Obraz kliniczny, a zwłaszcza możliwość powstania zrostów po przebytym częściowym wycięciu jelita krętego, przemawiały za niedrożnością jelit, którą uznano za najbardziej prawdopodobne rozpoznanie. Brano też pod uwagę nawrót choroby zapalnej jelit, od lat nie obserwowano jednak objawów choroby Leśniowskiego-Crohna, a czynność jelit była prawidłowa. Odwodnienie lub utrudnienie odpływu moczu mogły zaostrzyć przebieg choroby nerek, powstałej prawdopodobnie w następstwie przejściowokomórkowego raka pęcherza moczowego. Za rozpoznaniem zapalenia trzustki przemawiało współistnienie bólu brzucha ze skurczem mięśni podudzia i stopy (hipokalcemia).

Postępowanie wstępne

Zastosowano dietę ścisłą, a do żołądka wprowadzono zgłębnik nosowo-żołądkowy. Podano leki przeciwwymiotne oraz płyny dożylnie. Aktywność amylazy w surowicy była prawidłowa, podobnie jak wynik radiologicznego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Mimo skurczu mięśni podudzia i stopy stężenie wapnia było prawidłowe (skorygowane stężenie wapnia 2,44 mmol/l), stężenie fosforanów w surowicy sięgało górnej granicy normy (1,53 mmol/l), a aktywność fosfatazy zasadowej była prawidłowa (66 j.m./l). Chorej podano początkowo dwa litry fizjologicznego roztworu soli (0,9%), a następnie cztery litry roztworu Hartmanna [w Polsce stosuje się roztwór Ringera; roztwór Hartmanna ma bardzo zbliżony skład i jest wykorzystywany w zwalczaniu kwasicy u dzieci – przyp. red.] w ciągu pierwszych 36 godzin. Stan hemodynamiczny chorej poprawił się, utrzymywały się natomiast napady tężyczki oraz skurcz mięśni podudzia i stopy. Gazometria krwi tętniczej wykazała głęboką zasadowicę metaboliczną i oddechową, cechującą się następującymi wartościami: pH 7,75 (7,35-7,45), pCO₂ 3,33 kPa (4,7-6,0 kPa), pO₂ 12,9 kPa (>10,6 kPa), HCO₃^– 39,5 mmol/l (22-29 mmol/l) i Cl^– 86 mmol/l (98-106 mmol/l). Objawy tężyczki ustąpiły po dożylnym podaniu 10% roztworu glukonianu sodu. Po ponownym oznaczeniu stężenie wapnia skorygowane względem albumin było bliskie górnej granicy wartości prawidłowych. Pojawiały się jednak kolejne napady skurczu mięśni podudzia i stopy. Poproszono o opinię endokrynologa.

Progresja choroby

Analiza obrazu klinicznego i wyników badań pozwoliła na ustalenie, że przyczyną skurczu mięśni podudzia i stopy było obniżenie stężenia zjonizowanego wapnia do 0,96 mmol/l (1,0-1,25 mmol/l), prawdopodobnie w następstwie głębokiej zasadowicy wywołanej uporczywymi wymiotami. Z powodu ostrego uszkodzenia nerek zmiany nasiliły się po podaniu roztworu Hartmanna. Niewykluczone, że stężenie zjonizowanego wapnia było początkowo niższe niż w trakcie pierwszego oznaczenia, przeprowadzonego po dożylnym podaniu wapnia. Wystąpienie zasadowicy oddechowej w przebiegu zasadowicy metabolicznej było zdarzeniem niespodziewanym. Wykluczono zator tętnicy płucnej. Przyczyną zasadowicy była hiperwentylacja w okresie ostrego przebiegu choroby.

W dalszej resuscytacji płynami zalecono podaż fizjologicznego roztworu soli. Celem podania glukonianu sodu było zapobieganie kolejnym napadom tężyczki. Stan kliniczny chorej stopniowo poprawiał się, wartości ciśnienia tętniczego krwi powróciły do normy, nastąpiła poprawa czynności nerek (stężenie kreatyniny 210 μmol/l), zasadowica ustąpiła, nie obserwowano też dalszych napadów tężyczki ani skurczu mięśni podudzia i stopy. Stwierdzono, że przyczyną wymiotów było uciśnięcie dwunastnicy z zewnątrz. Przyczyny uciśnięcia nie ustalono.

Omówienie

Przedstawiony przypadek zwraca uwagę na nawroty skurczu mięśni podudzia i stopy oraz napady tężyczki u chorej z wyraźną normokalcemią. Mimo prawidłowych wartości całkowitego i skorygowanego stężenia wapnia objawy pojawiały się z powodu obniżenia stężenia wapnia zjonizowanego w przebiegu mieszanej zasadowicy i ostrego przednerkowego uszkodzenia nerek.

Na całkowite stężenie wapnia składają się stężenie wapnia wolnego lub zjonizowanego (50%), wapnia związanego z białkami (40%), głównie albuminami, a także białko połączone z anionami (10%), np. mleczanem i dwuwęglanem. W odróżnieniu od całkowitego stężenia wapnia w surowicy, stężenie wapnia zjonizowanego nie zależy od stężenia albumin, natomiast zmienia się ono w przebiegu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Jony wodorowe współzawodniczą z wapniem w wiązaniu się z albuminami. Dlatego kwasica powoduje zwiększenie stężenia wolnego/zjonizowanego wapnia, natomiast zasadowica przeciwnie – zmniejsza to stężenie. Objawami ostrej hipokalcemii mogą być zaburzenia nerwowo-mięśniowe okolicy ust lub parestezje palców, tężyczka, skurcz oskrzeli oraz niestabilność sercowo-naczyniowa. Są to stany wymagające pilnej interwencji.

Typowym zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej obserwowanym w przebiegu niewydolności nerek jest kwasica metaboliczna. U chorej zasadowica metaboliczna pojawiła się w następstwie skojarzenia wymiotów z nieuzasadnionym podaniem roztworu Hartmanna. Litr tego roztworu (tj. roztworu mleczanu sodu) zawiera zwykle 29 mmol mleczanu, który pod wpływem działania pirogronianu ulega konwersji do dwuwęglanu, występującego w tym samym stężeniu. Po przekroczeniu wartości progowej wynoszącej 24 mmol/l nerki mogą wydzielać dwuwęglany proporcjonalnie do wskaźnika przesączania.¹ U chorej jednak przednerkowe ostre uszkodzenie nerek i zmniejszenie objętości płynu ograniczyły przesączanie dwuwęglanów. Niewykluczone, że współistniały tu dodatkowe mechanizmy. Zmniejszenie objętości płynów oraz stężenia chloru, a także wtórny hiperaldosteronizm przyczyniają się do zwiększenia wchłaniania zwrotnego dwuwęglanów w cewkach nerkowych.^2,3 W warunkach znacznego zmniejszenia objętości płynów wartość progowa dla wystąpienia takiego zjawiska może się zwiększyć do 35 mmol/l, czego następstwem jest znaczna zasadowica.^4,5

Natychmiastowe ustąpienie skurczów w przebiegu tężyczki osiąga się dzięki podaniu dożylnie glukonianu sodu. Należy przewidzieć, że zapewnienie prawidłowego stężenia wapnia zjonizowanego może wymagać przejściowego zwiększenia skorygowanego stężenia wapnia do wartości przekraczających górną granicę normy, do czasu skorygowania zasadowicy metabolicznej. Podanie pacjentce roztworu Hartmanna i fizjologicznego roztworu soli zmniejszyło stężenie dwuwęglanów, przywróciło prawidłową objętość płynów i wyrównało stężenie chloru.

Roztwór Hartmanna jest płynem wykorzystywanym z wyboru przez anestezjologów w intensywnej terapii i postępowaniu okołooperacyjnym. Uważają oni, że skład tego płynu jest najbardziej zbliżony do składu osocza. Nefrolodzy od wielu lat stosują w leczeniu nerkozastępczym płyny dializacyjne oparte na mleczanach. Przeciwwskazaniami do podawania roztworu Hartmanna są cukrzyca, alkoholowa choroba wątroby i niewydolność nerek, w przebiegu której konwersja mleczanu do dwuwęglanu jest niemożliwa.⁶ Podanie roztworu Hartmanna u chorej było przeciwwskazane z powodu poważnego zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Przedstawiony przypadek ilustruje potencjalne ryzyko zastosowania roztworu Hartmanna podczas rutynowego uzupełniania niedoboru płynów, ujawnionego nietypowym przebiegiem klinicznym.