Komentarz

Tężyczka wynika z nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej. Klinicznie objawia się jako drętwienia ust, kurcze kończyn z ułożeniem palców dłoni w kształcie tzw. ręki położnika, kurcz głośni, napady drgawkowe lub jako tzw. równoważniki tężyczki: skurcz naczyń palców, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych lub naczyń trzewnych (angina abdominalis). Stany chorobowe przebiegające z tężyczką to: hipokalcemia, alkaloza oddechowa i nieoddechowa oraz hipomagnezemia. Najczęstszą jej postacią jest tzw. tężyczka normokalcemiczna w przebiegu alkalozy oddechowej.¹

Zastosowany w artykule roztwór Hartmanna, który przyczynił się do zagmatwania obrazu klinicznego chorej, nie jest stosowany w Polsce. Płynem o podobnym składzie, zarejestrowanym w naszym kraju, jest roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu. W Polsce do wypełnienia łożyska naczyniowego rutynowo stosuje się najczęściej: płyn wieloelektrolitowy, 0,9% roztwór chlorku sodu lub 5% glukozy. W związku z tym istnieje niewielkie prawdopodobieństwo podobnej sytuacji w warunkach polskiego szpitalnego oddziału ratunkowego.

W artykule przedstawiono problem nadmiernej rutyny, która nieraz wkrada się w postępowanie medyczne, w szczególności w warunkach obciążenia dużą liczbą pacjentów, wymagających pilnej interwencji medycznej, co jest codziennością na oddziałach SOR. Płynoterapia jest jednym z kluczowych elementów postępowania w stanach nagłych w medycynie. Należy jednak wziąć pod uwagę, że dostępne płyny infuzyjne mają różny skład warunkujący ich zastosowanie. Niektóre choroby stanowią przeciwwskazanie do użycia poszczególnych płynów dożylnych. Podanie płynów zawierających potas może być przeciwwskazane u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek ze względu na częste występowanie u nich hiperkaliemii. Należy więc zawsze pamiętać, by płynoterapię opierać na rodzaju płynu ustrojowego, który został utracony, oraz na współistniejących zaburzeniach elektrolitowych.

Kolejnym istotnym problemem omówionym przez autorów artykułu jest konieczność oceny gospodarki kwasowo-zasadowej w celu postawienia prawidłowej diagnozy oraz wdrożenia odpowiedniej terapii. Jest to nieodzowne u pacjentów ze stanami klinicznymi wynikającymi z zaburzeń elektrolitowych bądź upośledzającymi funkcję narządów zaangażowanych w regulację gospodarki kwasowo-zasadowej (nerek, płuc i wątroby). Warto podkreślić wskazany przez autorów brak korelacji pomiędzy stężeniem wapnia zjonizowanego a całkowitego w przypadku współwystępowania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Również w przypadku przewlekłej choroby nerek stężenie wapnia całkowitego nie odzwierciedla jego frakcji zjonizowanej. Odrębną sprawą pozostaje możliwość oznaczenia wapnia zjonizowanego. Niestety, w polskich warunkach badanie to jest przeważnie ograniczone do dużych szpitali z oddziałami endokrynologicznymi.

Problemem pominiętym przez autorów artykułu jest wpływ stężenia magnezu na występowanie bądź nasilanie hipokalcemii. Jony magnezu powodują upośledzenie sekrecji PTH oraz oporność narządów docelowych na jego działanie. Co prawda u opisywanej pacjentki występowała przewlekła choroba nerek, w której niedobór magnezu jest zjawiskiem nietypowym, trzeba jednak zwrócić uwagę na występowanie u niej stanów, które predysponują do hipomagnezemii. Należą do nich: utrata magnezu drogą pokarmową w następstwie wymiotów (co prawda do utraty magnezu dochodzi głównie w następstwie biegunek, ale utrata poprzez górny odcinek przewodu pokarmowego również odgrywa rolę), przebyta resekcja jelita cienkiego (miejsce wchłaniania soków jelitowych bogatych w magnez) oraz przewlekłe przyjmowanie lansoprazolu. Inhibitory pompy protonowej mogą prowadzić do hipomagnezemii oraz hipokalcemii. Patomechanizm powyższego zjawiska jest niejasny. W 2011 r. FDA wydała ostrzeżenie, zgodnie z którym u pacjentów przewlekle przyjmujących inhibitory pompy protonowej powinno się okresowo monitorować stężenie magnezu.

Podsumowując, należy podkreślić, że płynoterapia powinna zawsze uwzględniać rodzaj utraconego płynu oraz współistniejące zaburzenia elektrolitowe. W celu efektywnego leczenia chorych z zaburzeniami elektrolitowymi konieczna jest ocena gospodarki kwasowo-zasadowej. W przypadku występowania tężyczki bądź jej równoważników konieczne jest uwzględnienie w diagnostyce różnicowej nie tylko hipokalcemii, ale także alkalozy oddechowej, nieoddechowej oraz hipomagnezemii.

Piśmiennictwo:

Kokot F (red.). Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. Warszawa: PZWL, 1998.