OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna, lat 70, został przyjęty do kliniki w celu kontynuacji leczenia przeciwnowotworowego z powodu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL – diffuse large B-cell lymphoma). Przy przyjęciu zgłosił, że od kilku dni jest znacznie osłabiony, ma silne bóle głowy, zaburzenia widzenia (dwojenie obrazu oraz istotne osłabienie ostrości widzenia), zaburzenia równowagi i okresowe wymioty. Mimo nagłego początku objawów chory nie zgłaszał się do lekarza, ponieważ wiązał je z chorobą nowotworową oraz chemioterapią i oczekiwał terminu kolejnego cyklu leczenia.Pacjent przeszedł już 6 cykli immunochemioterapii według programu R-CHOP (rytuksymab, doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon) z powodu DLBCL w III stopniu zaawansowania (zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony oraz śledziona). W badaniu klinicznym i w badaniach obrazowych obserwowano częściową odpowiedź na leczenie i dość dobrą tolerancję (po I cyklu wystąpiła neutropenia, wymagająca podania czynników wzrostu granulocytów; kontynuowano ją po każdym następnym cyklu leczenia w ramach profilaktyki wtórnej). Podczas planowego przyjęcia na VII cykl chemioterapii w badaniu przedmiotowym stan ogólny pacjenta oceniono na średni, czynność serca była miarowa, ok. 60/min. W podstawowym badaniu neurologicznym stwierdzono zaburzenia równowagi i ostrości widzenia oraz dodatni objaw Babińskiego po lewej stronie. W badaniach laboratoryjnych nie obserwowano nieprawidłowości.

1. Co może być przyczyną wymienionych objawów?

a. progresja choroby podstawowej do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

b. wystąpienie drugiego nowotworu OUN

c. choroby neurologiczne, np. udar mózgu

d. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Chłoniaki DLBCL to najczęstsze chłoniaki agresywne u dorosłych. Obecnie udaje się je trwale wyleczyć w ponad 50% przypadków. Standardowym leczeniem pierwszego rzutu jest immunochemioterapia R-CHOP. Nawrót lub progresja choroby mimo optymalnego leczenia indukującego remisję występuje u 10-50% chorych. Progresja choroby może wystąpić podczas leczenia albo po jego zakończeniu. Zawsze należy ją potwierdzić badaniem histopatologicznym, ponieważ zmiany sugerujące progresję choroby podstawowej mogą okazać się innym nowotworem lub chorobą nienowotworową. Ponadto zmniejszenie lub ustąpienie zmian w pierwotnie zajętych węzłach lub narządach nie musi być jednakowe. Podczas terapii może rozwinąć się oporność na leczenie zmian uprzednio widocznych w badaniach obrazowych lub może pojawić się nowa choroba.

2. Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego, które sugerują chorobę OUN, należy wykonać:

a. tomografię komputerową OUN

b. rezonans magnetyczny OUN

c. badanie EEG

d. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

Najlepszym badaniem obrazowym w diagnostyce OUN jest rezonans magnetyczny (MR), który charakteryzuje się znacznie lepszą rozdzielczością tkankową niż tomografia komputerowa (TK) oraz identyczną lub zbliżoną rozdzielczością przestrzenną i czasową. W podstawowym badaniu MR mózgowia należy uzyskać obrazy T1-zależne (po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego i bez niego), T2-zależne, T2-FLAIR oraz obrazowanie dyfuzji. Badanie to jest szczególnie przydatne w diagnostyce chłoniaków, ponieważ w ich przebiegu mogą zostać zajęte opony mózgowo-rdzeniowe, co jest widoczne tylko w tym badaniu. Stan pacjenta i dość nagłe pojawienie się objawów wymaga wykonania badania MR, które umożliwia rozpoczęcie leczenia w trybie pilnym z ewentualną intencją wyleczenia. W opisywanym przypadku badanie uwidoczniło niejednorodną, źle odgraniczoną masę w obrazach T1- i T2-zależnych w płacie potylicznym o wymiarach ok. 3 na 4 cm ze strefą obrzęku.

3. Następnym etapem postępowania jest:

a. wykonanie badań obrazowych celem oceny zaawansowania chłoniaka i ustalenia dalszej terapii

b. konsultacja neurochirurgiczna w celu zakwalifikowania do leczenia operacyjnego