D. Podać leki bronchodylatacyjne

E. Wykonać bronchoskopię

KOMENTARZ:

U chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby istnieje kilka przyczyn duszności i hipoksemii, jednak ciśnienie parcjalne tlenu <60-70 mmHg zdecydowanie sugeruje zespół wątrobowo-płucny (PPS – portopulmonary syndrome). Warunkiem jego rozpoznania jest wykluczenie organicznych chorób serca i płuc. U podłoża PPS leży czynnościowe poszerzenie arterioli i kapilar płucnych, które odpowiada za zwiększony przepływ płucny krwi z niewystarczającym utlenowaniem hemoglobiny erytrocytów środkowego strumienia krwi. Głównymi objawami PPS jest ogólne osłabienie oraz duszność nasilająca się w pozycji spionizowanej (ortodeoksja). Potwierdzeniem wazodylatacji płucnej jest przyspieszony tranzyt kontrastu przez płuca wykrywany w badaniu ultrasonograficznym serca oraz przenikanie przez poszerzone łożysko naczyniowe płuc makrocząstek albuminy (perfuzyjna scyntygrafia płucna). Możliwości leczenia zachowawczego PPS są ograniczone (tlenoterapia, somatostatyna) i mało skuteczne. Ponieważ transplantacja wątroby przywraca prawidłowy przepływ krwi przez płuca, pacjenci z PPS powinni być w trybie przyspieszonym kwalifikowani do takiego leczenia.

5. 54-letnia kobieta skarży się na przewlekłe zmęczenie, uporczywy nocny świąd skóry okolicy tułowia i kończyn dolnych oraz zaparcia. W ciągu kilku miesięcy przytyła około 4 kg. Neguje nadużywanie alkoholu. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono kamicy pęcherzyka żółciowego ani poszerzenia dróg żółciowych. W badaniach laboratoryjnych aktywność ALT wynosi 120 j.m./l (norma do 35 j.m./l), a aktywność fosfatazy zasadowej 360 j.m./l (norma do 120 j.m./l). Jakie badania należy wykonać?

A. Oznaczenie miana przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) oraz stężenia TSH

B. Oznaczenie miana przeciwciał przeciw mięśniówce gładkiej (ASMA) oraz stężenia białka C-reaktywnego

C. Należy zlecić konsultację dermatologiczną i wykonanie kolonoskopii

D. Tomografię komputerową jamy brzusznej oraz zbadanie aktywności γ-glutamylo-transpeptydazy (GGTP)

E. Biopsję wątroby i cholangiografię rezonansu magnetycznego

KOMENTARZ:

Świąd skóry oraz uczucie zmęczenia są objawami przewlekłej cholestazy, co potwierdza zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej. Brak poszerzenia dróg żółciowych wskazuje, że cholestaza ma charakter wewnątrzwątrobowy. U kobiet po 40. r.ż. najczęstszą przyczyną cholestazy wewnątrzwątrobowej jest pierwotna marskość żółciowa (PBC – primary biliary cirrhosis), której najważniejszą cechą diagnostyczną jest obecność we krwi AMA. Biopsja wątroby jest badaniem oceniającym zaawansowanie PBC i pozwalającym na rozpoznanie zespołu nakładania (współistnienie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby). U chorych z przewlekłą cholestazą należy spodziewać się raczej zmniejszenia masy ciała niż jej wzrostu. Fakt ten wraz z obecnością uporczywych zaparć sugeruje występowanie niedoczynności tarczycy. Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (wole Hashimoto) często współistnieje z PBC. Niedoczynność tarczycy ma niekorzystny wpływ na czynność wątroby i uczucie przewlekłego zmęczenia.

6. U 48-letniego chorego hospitalizowanego z powodu ostrego zapalenia uchyłków esicy pojawił się silny ból w nadbrzuszu z towarzyszącym wzrostem leukocytozy i zwiększonym stężeniem białka C-reaktywnego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono obrony mięśniowej. W badaniu ultrasonograficznym aorta brzuszna była nieposzerzona, a trzustka normoechogeniczna i niepowiększona. Jakie jest najprawdopodobniejsze rozpoznanie?

A. Ostre zapalenie trzustki

B. Ostra zakrzepica żyły wrotnej

C. Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka

D. Perforacja uchyłka jelitowego

E. Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej